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ePaper created 2016-09-30, 20:44:21 | version 1.38.0
30 Dental Tribune Italian Edition - Ottobre 2016 Trends Endodontici < < pagina 29 per il canale disto-linguale della radix entomolaris e per i canali disto-vesti- bolari (di cui uno non in apice perché confluente), rispettivamente (Fig. 7c). Caso clinico 3 Un paziente maschio di 26 anni si è presentato alla visita odontoiatrica lamentando algia non ben localizza- ta all’emimandibola destra da circa 1 settimana. L’esame clinico ha mostra- to un’infiltrazione cariosa mesiale di unaprecedentericostruzioneinamal- gama molto estesa e già in prossimità del cornetto pulpare distale del primo molare inferiore destro (4.6). Tale ele- mento dentario presentava una ri- sposta positiva e persistente al test di vitalità pulpare con il freddo. Eseguita una radiografia endorale, si notava la presenza di una zona di radiotraspa- renza mesiale in contiguità con il cor- netto pulpare mesiale (Fig. 8a). La diagnosi posta è stata di pulpite acuta dell’elemento 4.6. Dopo anestesia loco-regionale e plessi- ca e montaggio della diga di gomma si è proceduto all’apertura della camera pulpare, scouting, pre-allargamento degli imbocchi e del terzo coronale, determinazione della LL, irrigazione iniziale e glidepath con Hyflex EDM GP file come nel primo caso clinico presentato. Ottenuto il glide path dei due canali mesiali e del singolo canale distale con facilità, si è deciso di ese- guire tutta la sagomatura dei canali distale e mesio-linguale mediante tecnica Single-file utilizzando Hyflex EDM OneFile come descritto nel Caso clinico 1 con movimenti di pecking, inserzioni e disinserzioni dello stru- mento dal canale e irrigazione di que- sto fino al raggiungimento della LL. Il canale mesio-vesibolare è stato pre- parato nella stessa maniera, ma fino ai 2/3 della sua LL. Eseguita la prova di confluenza dei due canali mesiali con la tecnica dell’impronta del cono di guttapercasièconfermatalapresenza di confluenza e si è proceduto alla ri- finitura apicale soltanto dei canali di- staleemesio-linguale.Inparticolare,il canale distale è risultato essere ampio e si è aumentata la sua preparazione con Hyflex EDM #40.04 fino in apice. Lo strumento ha raggiunto la LL facil- mente, ma alla sua uscita, si eviden- ziavano, intrappolati sulle sue lame prossime alla punta, detriti non pu- liti. Così, attuando quello che è chia- mato “visual gauging”, si è deciso di aumentare ancora il diametro apicale del canale distale utilizzando Hyflex EDM #50.03 fino alla LL e si è esegui- ta una radiografia con gli strumenti Hyflex EDM inseriti alla lunghezza di lavoro elettronica e un H-file #15, invece, all’interno del canale mesio- vestibolare confluente (Fig. 8b). Anche lo strumento EDM OneFile, utilizzato finoadessocomeultimostrumentoin apice del canale mesio-linguale, non presenta le sue lame pulite e così si è deciso di incrementare anche questo diametro apicale utilizzando Hyflex EDM #40.04 che ha invece presentato detriti puliti. Pertanto, è stata eseguita irrigazione e asciugatura finale come nei 2 casi clinici precedenti e ottura- zionedell’elementocontecnicadicon- densazione verticale a caldo e con l’au- silio di un cemento all’ossido di zinco ed eugenolo in unione con coni ma- ster di guttaperca: dedicati per lo stru- mento EDM 50.03 nel canale distale; #40 a conicità .04 per il canale mesio- linguale e dedicato per lo strumento EDM OneFile, ma fino alla confluenza, perilcanalemesio-vestibolare(Fig.8c). Discussione L’obiettivo della terapia endodontica è sempre lo stesso: ottenere una di- sinfezione, la più elevata possibile, del sistema endodontico attraverso una terapia chemio-meccanica che si av- vale dell’ausilio di strumenti mecca- niciinacciaioeinnichel-titanioperla sagomatura del canale e di soluzioni chimiche irriganti per la disinfezione canalare, specie delle zone dove non è possibile eseguire una preparazione meccanica21 . Pur rimanendo invariato l’obiettivo, la ricerca e il progresso tecnologico nel campo dei materiali endodontici sta rendendo la terapia canalare sem- pre più semplice, veloce e sicura8 . Tra i tanti progressi, uno significativo è costituito dalla introduzione delle leghe in NiTi trattato termicamente, come ad esempio la lega CM, che ha reso gli strumenti per la preparazio- ne endodontica ancora più flessibili e resistenti alla frattura22 . Gli ulteriori sviluppi nel campo della fabbricazio- ne di strumenti NiTi per endodonzia hanno portato alla recentissima in- troduzione del metodo di elettroero- sione per la creazione di strumenti canalari in NiTi, come nel caso degli strumenti Hyflex EDM. Questo pro- cedimento permette agli strumenti di avere una maggiore capacità di taglio e flessibilità19,20 . Così, grazie alla lega CM e al procedimento di elet- troerosione, gli Hyflex EDM possono essere utilizzati, dopo aver ottenuto il glide path canalare, anche con una tecnica di sagomatura Single-file (uti- lizzando cioè un solo strumento) e in rotazione continua19 . Come tutti i materiali, anche i nuovi Hyflex EDM devono essere utilizzati seguendo le indicazioni di utilizzo che nascono dalle loro caratteristiche di materiali e dalla loro geometria. Così, la velo- cità di 300 RPM con un basso valore di torque (1.6 Ncm) sarà da preferire per l’utilizzo del piccolo EDM GP file, mentre una velocità di 400 RPM e un torque più alto (3.0 Ncm) potranno essere utilizzati per tutti gli altri stru- menti Hyflex EDM (Opener, OneFile e Finishing), come mostrato nel Caso clinico 1. La complessità anatomica e la gran- de variabilità clinica dei trattamenti endodontici impongono prudenza nell’utilizzo delle nuove tecniche Sin- gle-file che prevedono un unico stru- mento dalle dimensioni abbastanza grandi (diametro in punta #25 e coni- cità .08 o .06). Così, in casi molto com- plessi per la presenza di curve, doppie curve più o meno accentuate e canali stretti,dopol’ottenimentodiunglide path, può essere necessario inserire nella sequenza operativa, prima di Hyflex EDM OneFile o comunque prima che questo venga utilizzato nel terzo apicale, uno strumento più pic- colo,comeHyflexCM15.04e/oHyflex CM 20.04, come presentato nel caso clinico 2. Il corretto utilizzo tecnico dei nuovi e performanti strumenti canalari in NiTi trattato termicamen- te e la giusta scelta della strategia di sequenza operativa secondo il caso clinico che si presenta, possono non bastare per l’ottenimento del succes- so endodontico. Importante è anche la scelta di un corretto diametro fina- ledipreparazioneapicale23 .Talescelta avrà un ruolo cruciale nel successo del trattamento endodontico, in par- ticolare alla presenza di apici ovali (molto frequenti) e di denti necrotici. Le tradizionali tecniche di “gauging” o misurazione del diametro apicale possono essere falsate in caso di apici ovali o irregolari, pertanto l’avvalersi anche del così chiamato “visual gau- ging” (misurazione visiva) può essere di ausilio nella scelta del giusto dia- metro finale della nostra preparazio- ne, come presentato nel Caso clinico 3. Basterà semplicemente valutare la pulizia della dentina tagliata e intrap- polata nelle lame dello strumento di rifinitura apicale utilizzato. Questo verrà man mano aumentato nel dia- metro in punta fermandosi a quel file che porta via detriti di dentina “bian- chi” puliti. È consigliabile eseguire questo tipo di approccio con strumenti in NiTi che taglino solo dove serve e cioè nel terzo apicale, senza procurare un ulteriore e inutile indebolimento di tutta la struttura radicolare. Pertan- to, i nuovi Hyflex EDM per rifinitura (finishing) sembrano essere partico- larmente indicati per la corretta ese- cuzione di questa complessa e delica- ta fase del trattamento endodontico. Infatti, questi strumenti agiscono solo a livello degli ultimi millime- tri apicali grazie al loro aumento di diametro in punta associato a una simultanea riduzione della conicità quando si passa da uno strumento a quello successivo (#40.04, #50.03, #60.02). Conclusioni I nuovi strumenti Hyflex EDM, gra- zie alla loro elevata flessibilità, do- vuta alla lega NiTi CM (a memoria controllata), e alla loro ottima capa- cità di taglio, dovuta al processo di fabbricazione per elettroerosione (EDM), rappresentano, attualmen- te, gli strumenti per sagomatura canalare maggiormente innovativi permettendo la risoluzione con suc- cesso della maggior parte dei casi, anche complessi, mediante l’utilizzo di un solo file di sagomatura (Hyflex EDM OneFile) preceduto da uno per il glide path (Hyflex EDM GP file) e seguito, se necessario, da uno di rifinitura apicale (Hyflex EDM Fini- shing). Proprio questi ultimi Hyflex EDM di rifinitura apicale risultano essere molto flessibili, nonostante le loro grandi dimensioni in punta (#40; #50 e #60) consentendo, con estrema facilità, la preparazione di un adeguato diametro apicale, fatto- re fondamentale per il successo della terapia endodontica. 1. PedullàE,PappalardoA.,RapisardaE(2011).Ilruolodellastrumentazionemecca- nica nei ritrattamenti endodontici. Dental Cadmos, 79:220-32. 2. Milanezi de Almeida M, Bernardineli N, Ordinola-Zapata R, Villas-Bôas MH, Amoroso-Silva PA, Brandão CG, Guimarães BM, Gomes de Moraes I, Húngaro- Duarte MA (2013). Micro-computed tomography analysis of the root canal ana- tomyandprevalenceofovalcanalsinmandibularincisors.JournalofEndodontics, 39:1529-33. 3. SaundersW(2005).Latestconceptsinrootcanaltreatment.BritishdentalJournal, 198:515-6. 4. Schilder H (1974). Cleaning and shaping the root canal. Dental Clinic of North America, 18:269-96. 5. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H (1988). An initial investigation of the ben- ding and torsional properties of Nitinol root canal files. Journal of Endodontics, 14:346-51. 6. Thompson SA (2000). An overview of nickel-titanium alloys used in dentistry. In- ternational Endodontic Journal, 33:297-310. 7. Bryant ST, Dummer PM, Pitoni C, et al (1999). 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Disponibile all’indirizzo: https://www.coltene.com/fileadmin/Data/ EN/Products/Endodontics/Root_Canal_ShapingHyFlex_EDM/6846_09-15_ HyFlex_EN.pdf. Accesso effettuato il 12 ottobre 2015. 21. Krajczár K, Tigyi Z, Papp V, Marada G, Sára J, Tóth V (2012). Chemomechanical preparation by hand instrumentation and by Mtwo engine-driven rotary files, an ex vivo study. Journal of Clinical Experiences in Dentistry, 4:e146-50. 22. Shen Y, Zhou HM, Zheng YF, Peng B, Haapasalo M (2013). Current challenges and concepts of the thermomechanical treatment of nickel-titanium instruments. Journal of Endodontics, 39:163-72 23. AminoshariaeA,KulildJC(2015).Masterapicalfilesize-smallerorlarger:asyste- matic review of healing outcomes. International Endodontic Journal, 48:639-47. bibliografia Figg. 8a-8c (caso clinico 3) - terapia endodontica dell’elemento dentario 4.6 eseguita con Hyflex EDM. A. La radiografia periapicale diagnostica evidenzia un’infiltrazione mesiale della precedente ricostruzione in amalgama responsabile della sintomatologia. B. Controllo della lunghezza di lavoro e del diametro apicale con Hyflex EDM OneFile (#25/.08) per il canale mesio linguale fino all’apice elettronico (il canale mesio vestibolare presenta confluenza con quello linguale a livello del terzo medio della radice), e con il file Hyflex EDM #50.03, per l’ampio canale distale. C. Dopo il completamento della rifinitura apicale, l’otturazione endodontica viene eseguita con tecnica di condensazione verticale a caldo con coni master dedicati per Hyflex EDM #50.03 per il canale distale e cono master con diametro in punta #40 e conicità .04 nei due canali mesiali (uno in fino apice e l’altro fino alla confluenza). Si può apprezzare la confluenza del canale mesio-vestibolare con quello mesio-linguale e il rispetto dell’anatomia endodontica originaria con la conservazio- ne di adeguati spessori di dentina radicolare. La chiusura della radice mesiale è stata effettuata a livello dell’apice elettronico.