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Dental Tribune Italian Edition No. 10, 2016

29 Dental Tribune Italian Edition - Ottobre 2016 Trends Endodontici < < pagina 28 Caso clinico 1 Un paziente maschio di 38 anni si è presentato alla visita odontoiatrica lamentandoalgianonlocalizzataall’e- mimandibola sinistra da circa 2 set- timane. L’esame clinico mostrava un esteso processo carioso occluso-dista- le del primo molare inferiore sinistro 3.6, positivo al test della percussione e conunarispostaesagerataepersisten- te al test di vitalità pulpare con il fred- do. Eseguita una radiografia endorale, si notava la presenza di una zona di radiotrasparenza distale in contiguità con il cornetto pulpare distale. Per- tanto la diagnosi posta fu di pulpite irreversibile con periodontite apicale dell’elemento 3.6. Dopo esecuzione di blocco anestesiologico loco-regionale mediante tronculare del nervo alve- olare inferiore sinistro e anestesia locale plessica, il paziente lamentava ancoralievedolorealtestconilfreddo. Pertanto si è proceduto al posiziona- mento della diga di gomma, all’aper- tura della camera pulpare e all’esecu- zionediun’anestesiaintrapulpare(Fig. 6a). Quindi è stata rifinita l’apertura cameraleesonostatilocalizzatigliim- bocchi canalari. K-file in acciaio #08 e #10 sono stati usati per eseguire lo scouting dei canali radicolari. Succes- sivamente gli imbocchi canalari sono stati allargati e riallocati mediante l’u- tilizzo dello strumento rotante in NiTi CM Hyflex EDM Opener (#25, 0.12 di conicità) azionato a 400RPM al minu- to e 3,0Ncm di torque, precurvato per ottenere un accesso agevolato dello strumento. La lunghezza di lavoro è stata determinata con un K-file di ac- ciaio manuale #10 e il localizzatore apicale elettronico Canal-Pro. Ipoclo- rito di sodio al 6% è stato quindi posi- zionato mediante una siringa monou- so dotata di un ago 30 G ad apertura laterale in camera e nel terzo coronale dei canali radicolari precedentemente allargati. Una volta nota la LL, un sen- tiero facile e smusso di percorribilità del canale dal suo imbocco all’apice (glide path), è stato ottenuto utilizzan- do lo strumento Hyflex EDM GP (#10 dimetro in punta, .05 di conicità fissa) a 300RPM e un basso valore di torque settato (1.6Ncm) nel motore endodon- tico. La sagomatura canalare a questo punto è stata eseguita mediante tecni- ca Single-file con Hyflex EDM OneFile (#25 diametro in punta, conicità varia- bile da .08 in punta a .04 alla fine della parte lavorante), attivato a 400RPM e un torque settato pari a 3.0Ncm. Que- sto strumento viene utilizzato ese- guendo 2 o 3 lenti e corti pecking con una pressione molto leggera. Il canale radicolare, invece, è stato irrigato con 2 ml di ipoclorito di sodio al 6% dopo ogni uscita del OneFile dal canale e primadireinserirlo.Questeprocedure di strumentazione con Hyflex EDM OneFile e d’irrigazione con ipoclorito di sodio sono state ripetute finché lo strumento non ha raggiunto la LL. Accertata la totale separazione dei due canali mesiali ed effettuato il control- lo del diametro apicale dei canali, si è decisoditerminarelasagomaturacon Hyflex EDM OneFile in apice nei due canali mesiali e di eseguire una fini- tura del terzo apicale del canale dista- le mediante Hyflex EDM per finitura (diametro in punta #40 e conicità .04) portato anch’esso fino in apice. Gli strumenti di finitura (Finishing) Hyflex EDM sono azionati a 400 RPM e con un torque settato di 3.0 Ncm. Dopo la rifinitura apicale, l’irrigazione finale ha previsto l’uso di 3 ml di EDTA al 17% seguito da 3 ml di ipoclorito di sodio al 6% entrambi attivati per 3 ci- cli, da 20 secondi ognuno, mediante ultrasuoni. Eseguito un ultimo lavag- gio con 3 ml di acqua distillata sterile, i canali sono stati asciugati con l’ausi- lio del micro aspiratore endodontico Surgi-tip endo e di coni di carta ISO standard con diametro in punta #25 pericanalimesialie#40perquellodi- stale. Quindi, l’otturazione endodon- tica è stata effettuata utilizzando un cemento endodontico, coni dedicati e tecnica di condensazione verticale a caldo.Unapiccolaquantitàdicemento all’ossido di zinco ed eugenolo è stata posizionata sulle pareti canalari e sul cono master prescelto corrispondente all’ultimo strumento portato in api- ce (Hyflex EDM OneFile e #40 .04 in questo caso), quindi posizionati i coni master si è eseguita una tradizionale condensazioneverticaleacaldocheha permesso il riempimento omogeneo e completo dei canali radicolari e di eventuali canali accessori (Fig. 6b). Caso clinico 2 Una paziente di 54 anni si è presentata alla visita odontoiatrica lamentando algia agli stimoli freddi e agli atti ma- sticatori a carico del primo molare in- feriore sinistro (elemento 3.6). Inoltre, la paziente, che assumeva bifosfonati orali, richiedeva esplicitamente la ri- abilitazione funzionale del quadrante inferiore sinistro, compromesso dalla mancanzadell’elemento3.5,mediante un ponte protesico fisso 3.4- 3.6 esclu- dendo la possibilità implantare. L’esame clinico mostrava una rico- struzione debordante in amalgama dell’elemento 3.6 con infiltrazione del- la stessa a livello mesiale oltre che una dolenzia alla pressione. Il test del fred- do forniva una risposta positiva pro- lungata. Pertanto, anche se la diagnosi posta è stata d’iperemia pulpare, con- siderata la sofferenza dell’elemento dentarioelanecessitàdifarlodivenire pilastro di un ponte protesico fisso, si è deciso, in accordo con la paziente, di eseguire la terapia endodontica del se- condo molare inferiore. La radiografia periapicale diagnostica evidenziava la presenza di due radici distali, una vestibolare e una linguale (radix ento- molaris)eunadiscretacurvaturadella radice mesiale (Fig. 7a). Dopo anestesia e posizionamento del- la diga di gomma si è aperta la came- ra pulpare con una fresa diamantata 856.014, montata su un manipolo ad alta velocità sotto raffreddamento ad acqua. Rifinita l’apertura della ca- mera pulpare con punte montate su ultrasuoni, si sono reperiti gli imboc- chi canalari che risultavano essere 2 mesiali (vestibolare e linguale) e 3 distali (a causa della presenza della radix entomolaris). Lo scouting con k- file in acciaio precurvati #08 e #10 ha mostrato difficoltà nella progressione degli stessi all’interno di tutti i canali e specie nei 2 canali disto-vestibolari. Le prime fasi del trattamento hanno previsto l’esecuzione dell’allargamen- to degli imbocchi e del terzo coronale dei canali mediante Hyflex EDM Ope- ner (Fig. 7b), irrigazione con ipoclorito di sodio al 6%, determinazione della LL con un K-file #08 e localizzatore apicale, esecuzione del glide path in tutti i canali con Hyflex EDM GP file. Questa ultima fase, in questo caso, ha richiesto l’impiego anche di EDTA al 17% e l’inserzione del GP file con un massimo di 3 piccoli movimenti di entrata e uscita, senza esercitare pres- sione, per più di una volta. L’apice, spe- cie nel canale disto-vestibolare, è stato raggiuntodopo3inserzionidelGPfile. La lega CM, con cui sono prodotti gli Hyflex EDM, permette a questi di de- formarsi senza rompersi in caso di ec- cessiva sollecitazione torsionale (come quella che avviene nelle prime fasi della terapia endodontica e specie in canali stretti come in questo caso) po- tendo ritornare alla loro normale for- ma tramite autoclavazione o al riscal- damentoaunatemperaturasuperiore ai70°C.Nell’esecuzionediquestocaso clinico, vista l’alta sollecitazione tor- sionale subita dallo strumento GP file, questo è stato controllato costan- temente in uscita dal canale. Nel caso di spire deformate, si è proceduto alla loro rigenerazione, al fine di far acqui- stare di nuovo un’adeguata capacità di taglio allo strumento, immergendolo Figg.6a,6b(casoclinico1)-terapiaendodonticadell’elementodentario3.6eseguitaconHyflexEDM.A.Laradiografiaperiapicalemostra unestesoprocessocariosodistaleconpresenzadilieveradiotrasparenzaperiapicalesullaradicedistale.B.Otturazioneendodontica eseguitacontecnicadicondensazioneverticaleacaldoconcementoall’ossidodizincoedeugenoloeconimasterdedicatiperHyflexEDM OneFileneiduecanalimesialieconomastercondiametroinpunta#40econicità.04perilcanaledistale. Sipuòapprezzarelapresenzadi dueapiciseparati(anchesemoltovicini)elachiusuradiuncanaleaccessorioalivellodelterzoapicaledellaradicedistale. Figg.7a-7c(casoclinico2)-terapiaendodonticadell’elementodentario3.6contreradicie5canaliradicolarieseguitaconHyflexEDMeHyflexCM.A.Laradiografiaperiapicalediagnostica evidenzialapresenzadidueradicidistali,unavestibolareeunalinguale(radixentomolaris)eunadiscretacurvaturadellaradicemesiale.B-C.Visioneclinicadipartedelpavimentocamerale chefaapprezzarelapresenzadi3separatiimbocchicanalaridistali.Lafrecciaindical’imboccocanalaredellasecondaradicedistale(ladisto-linguale-radixentomolaris)cheèposizionato, comelaradicestessa,lingualmente.C.L’otturazioneendodonticaèstataeseguitacontecnicadicondensazioneverticaleacaldoutilizzandocementoall’ossidodizincoedeugenoloeconi masterdedicatiperHyflexEDMOneFileneiduecanalimesialieconomastercondiametroinpunta#40econicità.04perilcanaledellaradicedisto-lingualeeconomastercondiametroin punta#20econicità.04pericanalidisto-vestibolari(unoinseritofinoinapiceeunofinoallaconfluenza).Sipossonoapprezzarelacompletaseparazionedeiduecanalimesiali(IIIclassedi Weine),laconfluenzadei2canalidisto-vestibolari(IIclassediWeine)elamaggioreampiezzadeldiametroapicaledelcanaledisto-lingualedellaradixentomolaris. in un bicchiere di acqua bollente o in uno sterilizzatore a secco con palline al quarzo. Se le spire non avessero ri- preso la loro forma originale, lo stru- mento sarebbe stato scartato. Arrivati in apice con il GP file, data la difficoltà del caso si è proceduto con la sagomatura e l’irrigazione dei canali radicolari con Hyflex EDM OneFile e ipocloritodisodioal6%comenelcaso clinico precedente, ma solo fino ai 2/3 della LL. Ottenuto così l’allargamento delterzocoronaleemediodeicanalisi è cercato di arrivare in apice con un K- file in acciaio non precurvato #15. Se questo avesse raggiunto facilmente l’apice si sarebbe continuato anche nel terzo apicale a sagomare con il OneFi- le. Tuttavia, vista la difficoltà del K-file #15diraggiungerel’apice,sièpreferito continuare la sagomatura con l’ausilio di un Hyflex CM #20.04 fino in apice, nei canali mesiali e nel disto-linguale (radix entomolaris); Hyflex CM #15.04 seguito da un Hyflex CM #20.04 nel canale, dei due disto-vestibolari. Con- trollata e riscontrata la confluenza dei due canali disto-vestibolari me- diante la tecnica dell’impronta del cono di guttaperca, la sagomatura del terzo apicale di tutti i canali, a eccezione dei disto-vestibolari, è stata effettuata con Hyflex EDM OneFile. La preparazione del cana- le disto-vestibolare che arrivava in apice è stata, invece, terminata con Hyflex CM #20.04. Dopo il control- lo del diametro apicale dei canali, si è deciso di terminare la sagomatura con Hyflex EDM OneFile in apice nei due canali mesiali, con Hyflex CM #20.04 nel canale disto-vestibolare e di eseguire una finitura del terzo apicale della radice disto-linguale con Hyflex EDM per finitura (diame- tro in punta #40 e conicità .04) che è stato portato fino in apice. L’irri- gazione finale e l’asciugatura sono state eseguite, come nel caso clinico precedente, scegliendo i coni di car- ta della stessa grandezza dell’ultimo strumento portato in apice e l’ottu- razione è stata effettuata mediante tecnica di condensazione verticale a caldo con l’ausilio di un cemento all’ossido di zinco ed eugenolo in unione con coni master di guttaper- ca dedicati per lo strumento EDM OneFile nei 2 canali mesiali, e coni .04 con diametro in punta #40 e #20 > > pagina 30

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