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ePaper created 2016-07-04, 10:55:00 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Especial: Cancer Oral 31 Otras opciones de tratamiento colocan también a la cirugía como primera mo- dalidad de tratamiento debido a que la cavidad oral es quirúrgicamente accesi- ble,comparadaconotraszonasdelcuello que no lo son. La extirpación quirúrgica permite al patólogo una visión histológi- ca de los márgenes o bordes de la lesión. Establecer un estadio de la lesión permi- te decidir la necesidad de terapias coad- yuvantes. Otro punto a favor de la cirugía como primera opción de tratamiento es que los avances tecnológicos en cuanto a reconstrucción (cirugía microvascular, cirugía asistida por computadora, simu- ladores quirúrgicos) permiten mejores resultados funcionales posteriores a la terapia quirúrgica y radioterapia. Las líneas más recientes de tratamiento indican que la cirugía y el tratamiento con radioterapia definitivo se realiza en pacientesconestadiostempranosT1/T2, N0,N1.Lostumoresenetapasmásavan- zadasrequierendelacombinacióndeci- rugía y quimioradioterapia coadyuvante postquirúrgica (muchos clínicos prefie- ren primero realizar la quimioradiote- rapia y finalizar con la cirugía). En nues- tra opinión, el mejor resultado es aquel que el clínico emplee en sus pacientes y obtenga resultados satisfactorios. Los argumentos para no realizar primero la cirugía se deben a la alta probabilidad de generar metástasis en ganglios regiona- les cervicales (15-75%), lo cual requerirá radioterapia adyuvante. La calidad de vida es un factor impor- tante para la decisión del tratamiento. La fonación y deglución son actividades que se ven disminuidas con cualquiera de los tratamientos empleados. Las técnicas de abordaje quirúrgico para la orofaringe son siempre altamente invasivas, aun- que los avances tecnológico-oncológicos han revolucionado este tema: la cirugía robótica ha retornado a la cirugía como primera línea de tratamiento. La importancia de mantener durante la cirugía un margen quirúrgico libre de lesión y la habilidad quirúrgica para per- mitir un margen libre de lesión es muy difícil deconseguir (40-70%).Muchos ci- rujanos se basan en un margen de 1-1.5 cm de bordes libres de lesión macros- cópicamente observable. En este punto, es importante resaltar que las tinciones como el azul de toluidina (que delimita la zona de cambios celulares) presentan una sensibilidad de 84-90%. La metástasis a ganglios regionales del cuello ha sido un factor pronóstico im- portante para la decisión quirúrgica. Las metástasis cervicales de un carcinoma intraoral se han cuantificado de 10-40%. Debido a que la mucosa es muy delgada y el tejido linfático es muy rico, se cree que las metástasis en cuello son rápidas. Un consenso general entre los clínicos es que existe un riesgo elevado (>20%) de metástasis en el cuello. Si es así, se debe realizar una disección electiva de cuello. Para solucionar esta problemática, se ha puestoatenciónenlainvestigaciónsobre el nódulo linfático centinela, una técnica quirúrgica en la que se infiltra tecnecio 99, azufre-coloidal, y se toman muestras del primer nódulo linfático de la cadena cervical. Si se detectan trazos del marca- dor radioactivo, se realiza una disección de cuello. El uso de esta técnica quirúr- gica se utiliza en T1/T2 N0, con un valor predictivo del 96% y 0% de falsos nega- tivos. La cirugía robótica es un parte aguas en estetema.Estanuevatecnologíapermite llegar a áreas quirúrgicas antes inacce- sibles con abordajes trans-cervicales o mediante incisiones faciales muy agresi- vas. La cirugía robótica transoral permi- te el acceso a tumores en la orofaringe o posteriores a la cavidad oral vía brazos robóticos y cámaras de alta definición y magnificación. El operador se sienta en una consola, la cual se comunica con el robot vía control remoto y mediante este sistema puede acceder al tumor, utilizar varios instrumentos, como electrocaute- rio, láser, instrumentos de disección ru- tinarios, realizando accesos quirúrgicos mínimamente invasivos, disminuyendo así la alteracióndeestructurasimportan- tes. Esta tecnología es muy prometedora; sin embargo, se necesita un seguimiento a largo plazo, mayor número de ciruja- nos entrenados y que los costos bajen para poder ser realizada en centros on- cológicos de seguridad social. Otro avance importante en este tema es el uso del láser de dióxido de carbono para la cirugía oncológica. Este láser tie- ne las siguientes ventajas: permite que el tejido no se toque demasiado, sobre todo en los márgenes de la lesión, y que el patólogo pueda tener un mejor análisis del mismo, porque la necrosis es menor a 0.3 mm. Realiza coagulación de vasos pequeños menores a 500 μm, lo que re- sulta en un campo quirúrgico con menor sangrado y mejor visión. Los carcinomas de la cavidad oral, oro- faringe y del seno maxilar representan un reto diagnóstico y de tratamiento. Muchas de estas malignidades deben ser tratadas de forma multimodal (ciru- gía y quimioradioterapia). Los tumores de mucosa oral, encía y seno maxilar son muy agresivos, con alta recurrencia locorregional. Las mejoras en la tecno- logía han disminuido la morbilidad; sin embargo, aún falta mucho por investigar sobre cuánto mejoran los pacientes que se atienden día a día. Actualidades en quimioterapia De acuerdo al TNM se plantea el plan de tratamiento, se le dan las opciones al paciente y él es quién decide si acepta o rechaza la cirugía, por la mutilación que produce la misma. La supervivencia aumenta si el cáncer está localizado solo en la boca y, si está bien diferenciado, se trata con una com- binación de cirugía, quimioterapia o ra- dioterapia. Existen nuevas terapias de fotodinamia usadas en estadios muy tempranos del cáncer y realizadas con láser y con un medicamento que aumenta la sensibi- lidad del tejido a la luminoterapia, pero todavía no son un tratamiento estándar. Quimioterapia Consisteenelusodemedicamentosanti- neoplásicos que actúan directamente en el DNA de las células cancerosas, como el cisplatino (5 FLUORACIL), los taxanes (Pacitaxel y Docetaxel) y antimetabolitos (Metotrexate). El cetuximab es un anticuerpo quiméri- co que ataca directamente los dominios extracelulares del factor de crecimiento epidermal (EGFR) y es uno de los nue- vos medicamentos para el tratamiento sistémico del cáncer de cabeza y cuello. El efecto adverso más conocido es un «rash» parecido al acné. Otros medica- mentos como fosfamida, alcaloides vin- ca, hidroxiurea y bleomicina presentan poca actividad en la enfermedad, pero se han utilizado. El cisplatino actúa directamente sobre el DNA, y fue descubierto como una se- rendipia por Rosenberg en 1965, que lo utilizaba como tóxico para las bacterias en laboratorios experimentales. Actual- mente, es la terapia estándar para mu- chos tipos de cáncer. La hidratación del paciente antes y despues de la infusión de cisplatino es indispensable por la toxi- cidadrenalquepresenta.Tambiéncausa mielosupresión, por lo que los pacientes son más suceptibles a infecciones. Otro efecto adverso es el vómito, por lo que se puede utilizar talidomida. La quimioterapia con taxanes tiene me- jores resultados en cáncer de cabeza y cuello. El paclitaxel se extrajo de un ár- bol del Pacífico en 1971, y el docetaxel es un taxane semisintético. Estos compues- tos actúan sobre los microtúbulos celula- res que impiden la división mitótica en el ciclo celular. No se debe administrar a pacientes con problemas hepáticos. El pacitaxel debe ser administrado en un solvente lipídico, con previa terapia de esteroides para evitar una reacción anafiláctica. También sirven como ra- diosensibilizadores en el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello, pero aumen- tan la posibilidad de presentar mucositis en el campo de radiación. Los antimetabolitos como metotraxate y 5-fluorouracil (5-FU) son compuestos que tienen actividad antineoplásica. El metrotexate se desarrolló en la década de 1950 e inhibe la enzima que cataliza la producción de tetrahidrofolatos, lo que limita la sintesis de DNA y la división ce- lular. Se utiliza como paliativo en dosis bajas, y está asociado con mielosupre- sión, fatiga, náusea y mucositis. El 5-FU inhibe la síntesis de la timidina, por lo que actúa en la síntesis del DNA y en la división celular. Es el medicamen- to que más se utiliza como una infusión continua durante 4 a 5 días en combina- ción con otras quimioterapias o radiote- rapia. Los efectos adversos más comu- nes son la supresión de la médula ósea, diarrea y mucositis. La combinación de quimioterapia debe ser individualizada. Se debe tomar en cuenta la calidad de vida y el control de la enfermedad, sobre todo en casos don- de el cáncer se ha diseminado y presenta metástasis. Efectos secundarios • Ulceras • Pérdida del pelo (alopecia) • Pérdida de apetito (anorexia) • Naúseas • Vómito • Fatiga (astenia-adinamia) • Predisposición a infecciones • Sangrado Quimioprevención Desde que Slaughter propuso el término de«cancerizacióndecampo»paraenten- der los cambios moleculares de las célu- las asociados con tabaco y alcohol, se ha integrado el «concepto de carcinogénesis multipasos» para interrumpir el proceso en pacientes con riesgo de padecer cán- cer de cabeza y cuello. Para ello, se ha usado vitamina A y su análogo (ácido re- tinóico). Basado en evidencia epidemio- lógica y utilizando altas dosis de isotre- tinoína se ha observado la regresión de algunas leucoplasias, pero no reduce el riesgo de la invasión si ya es un carcino- ma espino celular, de células escamosas o epidermoide. Mucositis Es la secuela más importante posterior a tratamientos de radio o quimioterapia. Afecta la calidad de vida porque produce síntomas como sangarado, dolor, úlce- ras, disfagia, vómito, anemia, neutro- penia, infecciones y anorexia. Además, complicaelplandetratamientoyrequie- re de hospitalización. Se recomienda que el pre-tratamiento oral, como técnicas de higiene, trata- miento periodontal y de la caries, sea multidisciplinario y con protocolos bien definidos de manejo durante el trata- miento y post-tratamiento. Debido a que la prevención y manejo oral son indispensables para los oncólo- gos, se recomiendan los siguientes agen- tes tópicos: GelClair, Alopurinol Gel, Clorhexidina enjuagues y gel, Iodo-povidona, Triclo- san enjuagues, aloe vera, factor estimu- lantedecoloniadegranulocitosymacró- fagos, miel de abeja natural, pastillas de antibióticos y antimicóticos (micostatin o miconazol). Utilizar las prótesis totales solo para co- mer y mantenerlas con una higiene ri- gurosa. Lo que NO se debe usar es: Corticoesteroides, antiinflamatorios no esteroides, aspirina, láser, así como tam- poco palifermina (factor de crecimiento queratinocítico). El paciente oncólogico debe mantener un estrecho contacto con su dentista para mantener una boca sana y libre de infecciones, al igual que pueda comer y hablar, con objeto de que mejore su ca- lidad de vida. Conclusión El adelanto en nuevas posibilidades de tratamiento, como la microcirugía, o la imagén TC, RMN y el PET o larobótica guiada, permite diagnosticar y tratar rápidamente el cáncer oral. La quimio- terapia y la radioterapia, junto a nuevas terapias coadyuvantes, aspiran a alentar un mejor pronóstico, aumentando las posibilidades de sobrevida y de curación definitiva. Consulte las referencias en