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ePaper created 2016-07-04, 10:55:00 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Especial: Cancer Oral 27 Consulte las referencias en llo30 . Por otro lado, al emplear biopsia con cepillo Cdx® , un sistema de cito- logía asistida por computador, se han encontrado resultados diversos para la detección de células anormales va- riando desde un 72,7 a 92,3% de sensi- bilidad y entre un 44 a 94,3% de espe- cificidad31-33 . La citología exfoliativa en mucosa oral se ha complementado con estudio de AgNORs34-36 y citometría37 . Algunos autores han planteado que el uso de citología con cepillo en muco- sa oral debe ser realizado por clínicos entrenados en medicina oral, ya que al elegir la zona en la que se aplicará el cepillo se debe tener varias considera- ciones como evitar áreas de leucopla- sia gruesas, tomar muestras de distin- tas zonas en lesiones extensas, evitar las áreas de necrosis o infección, etc.38 . Sin embargo, a pesar de que los avan- ces en la citología oral han aumentado su sensibilidad y especificidad, la biop- sia con bisturí continúa siendo el mé- todo de diagnóstico de elección ante la sospecha de una lesión maligna en la mucosa oral19 . Biopsia de mucosa oral Como se ha mencionado, actualmente la biopsia de mucosa oral tomada con bisturí y el estudio histopatológico de la muestra sigue siendo considerado como el mejor método de diagnósti- co de cáncer de mucosa oral19,29 . Este método permite determinar el tipo histológico de cáncer, el grado de di- ferenciación celular, la cohesión en- tre células neoplásicas, los límites del tumor y otros parámetros como grado de proliferación celular, si se analiza con técnicas de inmunohistoquímica39 . Ante la sospecha de cáncer se debe to- mar una biopsia incisional que incluya tejido aparentemente sano y afectado; la biopsia excisional debe evitarse ya que no incluirá un margen suficiente y si la lesión es maligna, el sitio afecta- do y el carácter de la lesión serán poco claros para el cirujano o el radiotera- peuta40 . Las principales limitaciones de la biopsia son que es un procedimien- to invasivo, caro y que requiere mayor tiempo20 . En la Figura 2 se presenta un algoritmo recomendado para lesiones clínicamente compatibles con lesión potencialmente maligna o malignas. Métodos de diagnóstico complementario Predictores de riesgo en biopsias de le- siones potencialmente malignas Contar con herramientas que pueden predecir el riesgo de malignización en tejidos de biopsias obtenidos de lesio- nes potencialmente malignas y la me- nor o mayor probabilidad de sobrevida es uno de los principales desafíos para el patólogo oral. Tradicionalmente, el riesgo de malignización se ha apo- yado especialmente en la valoración del grado de displasia detectado en muestras de lesiones potencialmente malignas, aunque los estudios so- bre su valor predictivo son escasos. Recientemente, Sperandio y col.42 pu- blicaron los hallazgos de un estudio re- trospectivo que evaluó el valor pronós- tico de displasia y aneuplodia, es decir, del cambio en el número cromosómico en biopsias de casos clínicos sospecho- sos y casos con algún grado de displa- sia. El periodo de seguimiento varió de 5 a 15 años (media = 9,3 años, SD = 3,6 años). Sus resultados demostraron que la combinación de la valoración del grado de displasia y presencia de aneu- ploidia daba un valor predictivo más alto que cualquiera de estas técnicas por separado. Además, la aneuploidia podía identificar casos en riesgo y que no tenían displasia en el estudio histo- patológico42 . Marcadores de inmunohistoquímica La utilidad de la inmunohistoquímica como herramienta complementaria en el diagnóstico patológico de cáncer oral del tipo escamoso es aún un tópico en desarrollo, y la mayor parte de los re- portes sobre su uso se encuentra en el espectro de la investigación y no en la práctica rutinaria. La única excepción es el uso de marca- dores del índice de proliferación celu- lar, especialmente los anticuerpos anti Ki67/MIB-1 y anti- PCNA, que permiten mejorar y complementar la detección de células en proliferación, lo que an- tes del advenimiento de esta técnica se limitaba al conteo de células en etapa de mitosis, probablemente la manera más popular de evaluar proliferación. El anticuerpo anti Ki-67 y el anticuer- po anti MIB-1, que detectan diferentes epítopes del mismo antígeno Ki-67, se usan como técnica de rutina en mu- chos laboratorios de anatomía patoló- gica cuando se diagnostica una neopla- sia maligna. Su utilidad radica en que la proteína Ki-67 (también denominada MKI67) se observa exclusivamente en células que están en proliferación celu- lar, por lo que conforma un “marcador de la fracción de células en crecimien- to” en tumores humanos43 . Esta proteí- na se observa primariamente durante las fases del ciclo celular G1, S, G2 y M, con un marcado énfasis en fase M, y no se detecta en células quiescentes o en G044 . A mayor número de células positivas estamos en la presencia de un tumor con marcada proliferación en el momento de la obtención de la biopsia. Múltiples investigaciones han demos- trado la aplicabilidad clínica del índice de proliferación medido con Ki-67, esto ha sido estudiado en un reciente meta- análisis con la pregunta ¿Cuál es el significado pronóstico de la positividad de Ki-67 en carcinoma oral de células escamosas? y la revisión de 27 artícu- los que incluye 2146 pacientes45 . Los resultados de este estudio fueron para sobrevida global RR: 1.45 (Intervalo de confianza (IC): 1.15 – 1.84), recurrencia local RR: 1.76 (IC: 0.74 – 4.16) , y sobre- vida libre de enfermedad 1.52 (IC: 1.07 – 2.14), con lo que se concluye que la alta expresión de Ki-67 podría ser un marcador de mal pronóstico de los pa- cientes con este tipo de carcinoma. Sin embargo, su utilidad no se limita a la valoración del riesgo sino que puede modificar conducta terapéutica como sugiere el artículo de evaluación de la expresión de Ki-67y su correlación con el riesgo de recurrencia loco-regional en carcinoma de células escamosas de la lengua y el suelo de la boca, que in- dica que puede ser útil en la selección de los pacientes que se beneficiarían de radioterapia, a pesar de los márgenes adecuados de resección y la etapa tem- prana de la enfermedad46 . Además del estudio de moléculas que participan en la proliferación celular, se han empleado otros múltiples marcado- res inmunohistoquímicos para analizar la progresión de lesiones potencialmen- te malignas y malignas, tales como mo- léculas que participan en la muerte ce- lular como Bcl-247,48 , en las uniones ce- lulares como B-catenina49 , en moléculas que degradan matrices extracelulares como las metaloproteinasas50 , proteínas adaptadoras en vías de transducción de señales como de RACK1(51) y marcado- res de angiogénesis52 . En estos estudios se ha encontrado que la expresión de las proteínas analizadas a través de in- munohistoquímica en las muestras de biopsia se asocia con la progresión de las lesiones y/o el pronóstico. Las téc- nicas inmunohistoquímicas también se han empleado para determinar indirec- tamente la presencia de virus papiloma humano (VPH), como por ejemplo la detección de sobreexpresión de p1653 . Sin embargo, la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) es una de las técnicas más aceptadas, ya que se ha observado que p16 puede expresarse en biopsias orales en ausencia de VPH54 . En una revisión sistemática de Ndiaye55 , en que se incluyeron 148 estudios con informa- ción de 12.163 casos de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, se encontró que los casos positivos anali- zando la expresión E6/E7 mRNA fue de 39.8% y de p16INK4a fue 39.7%. Siendo las amígdalas el sitio con mayor preva- lencia de HPV. Marcadores genéticos Los polimorfismos de un nucleótido son regiones genéticas con secuen- cias de ADN alteradas que no afectan la secuencia de aminoácidos ni provo- can efectos adversos en personas nor- males, pero que son marcadores de la predisposición a enfermedades56 . Los polimorfismos genéticos de agentes metabolizantes de xenobióticos como citocromo P4501A1, los genes de gluta- tión S transferasa y de glucosiltransfera- sa 1A7 incrementan el riesgo de cáncer asociado con consumo de tabaco. Esto se debe a que hidrocarburos aromáti- cos policíclicos (HAP) contenidos en el humo del tabaco adquieren su carcino- genicidad después de su activación por enzimas que metabolizan xenobióticos a metabolitos altamente reactivos. Por una parte, la enzima citocromo P4501A1 (CYP1A1) es central para la activación metabólica de estos HAPs, y la GSTM1 es la principal enzima responsable de su desintoxicación. Por lo tanto, los polimorfismos de los genes GSTM1 y GSTT1 serían factores de riesgo en la iniciación del cáncer bucal. Un reciente meta-análisis publicado por Liu57 que evaluó la asociación entre polimorfismos de CYP1A1 (rs4646903 and rs1048943) y genotipo nulo/pre- sente de glutatión-S-transferasa M1 (GSTM1) con la susceptibilidad del cáncer oral en estudios publicados de casos y controles muestra que la mayor parte de la investigación proviene de India e incluye población asiática; y que son escasos los estudios en latinoamé- rica: sólo cuatro provenían de Brasil58-61 y solo uno de Chile62 , lo que nos hace sugerir aumentar este tipo de investi- gación en nuestro contexto latinoame- ricano. Los resultados de este estudio fueron que el polimorfismo CYP1A1 rs4646903 y el genotipo GSTM1 nulo podrían servir como factores de riesgo para el cáncer oral. Conclusión En Latinoamérica, como en la mayoría de los países del mundo, el cáncer oral se diagnostica en etapas avanzadas, lo que determina un mal pronóstico y baja sobrevida. Los grupos de alto riesgo co- rresponden principalmente a hombres con hábitos asociados al tabaco y al al- cohol, en quienes sería recomendable un examen clínico preventivo para la detección temprana de lesiones sospe- chosas de cáncer oral. Se recomienda que la evaluación de casos sospechosos sea realizada por un experto como es- pecialista en: Patología Bucal, Medicina Oral, Cirujano Máxilfacial o Cirujano de Cabeza y Cuello. Entre los métodos de diagnóstico de cáncer bucal, la biopsia con estudio histopatológico continúa siendo el pro- cedimiento óptimo, e irremplazable. En los últimos años, se han desarrolla- do diversos métodos que podrían faci- litar el diagnóstico temprano, algunos con el propósito de ofrecer técnicas menos invasivas, como evaluación en citología, o que tienen un rol como co- aduyantes para decidir cuál es el mejor lugar para tomar la biopsia. Por otra parte, el desarrollo de métodos diagnósticos que incluyen inmunohis- toquímica o estudios genético-molecu- lares pretenden contribuir a detectar el riesgo en biopsias de lesiones po- tencialmente malignas, y en relación a biopsias de pacientes que ya tienen cáncer oral determinar su pronósti- co y aportar con nuevos fundamentos para guiar la terapia. Figura 3. Displasia epitelial de bor- de de lengua. H-E. 40X. Figura 4. Carcinoma escamoso de borde de lengua. H-E. 40X