Dental Tribune Czech & Slovak Edition No.1, 2016

86 StomaTeam 1 | 2016 Kanada Rekonstrukce zubů pomocí kompo- zitních materiálů stále představuje pro zubního lékaře nesčetné množství problémů. Platí to zejména pro znač- ně poškozené zuby a stejně tak pro zuby, které byly endodonticky ošet- řeny. Čepy vyztužené vláknem, jako křemenný čep Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Den- taires–RTD), čep UniCore Fiber (Ul- tradent), a DT Light-Post (RTD) jsou nyní čepy volby pro zhotovení přímé výplně u vážně narušených endodon- ticky ošetřených zubů během jednoho sezení. Současný výzkum podporuje pro dosažení nejlepších výsledků pou- žití postupu vytváření vazby technikou etch-and-rinse (leptání a oplachování) pomocí kompatibilního vazebného prostředku a použití duálně tuhnou- cího kompozitního cementu, který lze využít i ke zhotovení dostavby (Cosme- core – Cosmedent; CoreCem - RTD; Zircules - Clinician’s Choice). [1, 2] En- dodonticky ošetřené zuby s minimál- ním přístupem, které nejsou ve velké míře narušeny kazem nebo frakturou, byly tradičně rekonstruovány pouze kompozitní dostavbou, bez umístění čepu. Toto rozhodnutí musí být zalo- ženo na množství zbývající struktury zubu a na tom, zda bude hned nebo v budoucnu na zub zhotovena celopláš- ťová náhrada (obr. 1a a b),[3–6] a také na tom, kolik stěn zubu po preparaci zby- lo, což významně ovlivňuje životnost výsledného ošetření (obr. 2).[6–8] Na základě přehledu 41 článků publi- kovaných v letech 1969 až 1999 (většina z 90. let), uvádí Heling: „Literatura na- povídá, že prognózu zubů s ošetřeným kořenovým kanálkem lze zlepšit zape- četěním kanálku a minimalizací pro- sakování orálních tekutin a bakterií do periradikulárních oblastí co možná nej- dříve po dokončení ošetření kořenových kanálků.“ [9] Podobný přehled zpracoval Saunders a kol. a také dospěl k tomu, že koronární netěsnost kořenových ka- nálků je hlavní příčinou selhání ošet- ření kořenových kanálků. [10] Sritharan uvádí: „Vše napovídá tomu, že apikální netěsnost nemusí být nejdůležitějším faktorem vedoucím k selhání endodon- tického ošetření – je daleko více pravdě- podobné, že koronální netěsnost bude hlavní determinantou klinického úspě- chu či neúspěchu.“ [11] Koronární mik- ronetěsnost může vzniknout v důsledku nekvalitní definitivní náhrady (kvůli vý- sledné mikronetěsnosti v důsledku poly- meračního smršťování, vymytí cementu, špatného pokrytí, napětí, atd.) a vést k sekundárnímu zubnímu kazu.[12] Polymerační kontrakce (smršťování) Zubní lékař má v současné době k dispo- zici mnoho různých typů kompozitních materiálů, včetně kombinací s mikropl- nivy, makroplnivy, hybridní kompozitní materiály a materiály s malými hybrid- ními částicemi, s nanoplnivy, nanohyb- ridní nebo mikrohybridní kompozitní materiály. [13] Přestože bývá s ohledem na manipulaci složení upravené tak, aby byly tyto kompozitní materiály vhodné „pro nanášení po velkých vrstvách“, „za- tékavé“ nebo „tvarovatelné“, je nadále nejdůležitějším klinickým problémem nebo problémem spojeným s jejich po- užitím polymerační smršťování či kon- trakční napětí. [14, 15] Toto smršťování nebo kontrakce a vznikající napětí se materiál od materiálu liší a může být ovlivněno: typem a obsahem plniva, pryskyřičnou matrix a její molekulární hmotností, odstínem a opacitou, tvarem, šířkou a hloubkou preparace kavity (C- -faktor), tloušťkou vrstvy kompozitního materiálu, modulem elasticity kompo- zitního materiálu a zubu, intenzitou po- lymeračního světla a délkou vytvrzová- ní, spektrálním výstupem polymerační lampy, umístěním polymerační lampy, nanášením po velkých vrstvách nebo postupným vrstvením, tempem vývo- je sil (vysoký výkon lampy), použitým systémem iniciátorů a stupněm konver- ze. [16–25] V publikovaných studiích byly zaznamenány hodnoty smršťování růz- ných kompozitních materiálů od 2,00 po 5,63 procent objemu, [26] a 1,67 až 5,68 procent, [27] a u zatékavých materiálů vykazujících nejvyšší smršťování se hod- noty naměřeného kontrakčního napětí pohybovaly od 3,3 po 23,5 MPa. [26] Ne všechny kompozitní materiály inzero- vané jako materiály s nízkým smršťová- ním měly při měřeních skutečně zjištěno nižší polymerační smršťování. Při vy- hodnocování sedmi kompozitních ma- teriálů s nízkých smršťováním na bázi BisGMA vykazovaly Aelite LS Posterior a N’Durrance relativně vysoké hodnoty smršťování.[28] Polymerační kontrakce kompozitní pryskyřice a vznikající kontrakční napě- tí, jak bylo uvedeno výše, může vytvářet na zubní struktuře tažné síly a vazebný systém může nejen narušit vazbu ke stěnám kavity, [29, 30] ale také rozlomit sklovinu podél prizmat (bílé čáry při okrajích). [31] Toto selhání může vést ke kazu, citlivosti u vitálních zubů, a k mi- kronetěsnostem, které umožňují proni- kání bakterií, tekutin a toxinů negativně ovlivňujících úspěšnost endodontického ošetření (koronální netěsnosti). [32] Bra- ga a kol. uvádějí: „Vznik smršťovacího napětí je nutné považovat za multifak- toriální jev“ a „objem smršťujícího se kompozitní materiály je třeba považovat za proměnlivý“. [33] Unterbrink a Lie- benberg ve své publikaci uvádějí, že se smršťovací napětí zvyšuje se zvyšujícím se C-faktorem a že při nanášení velkých vrstev materiálu je důležitým faktorem velikost rekonstruované kavity. [34] Jejich

Dental Tribune Czech & Slovak Edition No.1, 2016

Přehled