Radiologie Tribune Édition Française

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201624 parentée aux phacomatoses, associant varia- blementdèsl’enfance : – kystes épidermoïdes multiples des maxil- lairesrefoulantlesgermesdentaires; – naevibasocellulairesdispersés, – parfois des anomalies squelettiques, une brièveté du 4ème métacarpien, des anoma- liesoculairesetneurologiquesavecpossibi- litédemédulloblastome. KYSTE OSSEUX ESSENTIEL (Fig. 12) (ou kyste solitaire)Ilestsouventdedécouverteradiolo- gique fortuite chez un enfant ou un adoles- cent,sousformedelacuneplusoumoinsbien limitée, souvent festonnée entre les apex d’une symphyse mandibulaire, parfois pré- molomolaire. Un antécédent plus ou moins lointain de traumatismepeutêtreévoqué. L’histologieretrouveunecavitévideoufai- blement hémorragique sans revêtement épi- thélial (« faux kyste »). Le curetage des parois pargrattagesimpleetpourcertains,encasde récidive, avec comblement par PRF (Platelet RichFibrin), permetlarestaurationosseuseen 6à12mois. KYSTE PERIODONTAL LATERAL (Fig. 13) Rare, non inflammatoire, c’est une forme de kyste primordial (formation encore plus rare), évo- lution d’un germe surnuméraire entre deux dents,leplussouventcaninesouprémolaires mandibulaires: lacune bien limitée, véritable follicule sans germe, écartant plus ou moins les racines adjacentes. Son exérèse permet sa guérison. OSTEITESETOSTEONECROSES – L’OSTEITE AIGUE ET SUBAIGUE (Fig. 14) souvent staphylococcique, survient la plu- part du temps sur un foyer périapical né- gligé et souvent sur un terrain débilité (os fragile, ostéoporotique, irradié ou patholo- gique,Paget,diabète). Les algies sont variables, parfois très inva- lidantesetlessignesgénérauxensoulignent la gravité. À la mandibule, il est classique d’observeruntrismusetunsignedeVincent. L’examen clinique peut retrouver une tumé- factiondeconsistancedureauniveaudesta- bles osseuses, tapissées d’une muqueuse in- flammatoire et parfois une parulie vestibu- laireauniveaud’unapex,signedefistulequi peut se faire aussi vers les cavités anato- miques (sinus, canal mandibulaire). L’image radiologique est parfois lytique, notamment dans les formes aigües et surai- gües, voire purulentes avec bulles (Fig. 14a) maisleplussouventmixte,lytiqueetconden- sante (Fig. 14b). D’abord limitée à une lacune périapicaleàlimitesfloues,elles’accompagne plus ou moins rapidement d’extension aux structures de voisinage avec prolongements fistuleux vers le plancher et sous le canal (phlegmon du plancher), les régions vestibu- laire,lingualeoudesacomplicationparunab- cès sous-muqueux. Plus tard l’absence d’os- téogenèse réparatrice habituelle, à limite os- seuseirrégulière,associegéodesdenécroseet zones plus denses, ainsi que souvent des frac- turesdesparoisalvéolaires.Unséquestrepeut êtreisoléaumilieud’unetellezone.L’épaissis- sementpériostéparallèleàlacorticalesigneà la mandibule le diagnostic d’ostéite aigüe ou subaigüe,imposantuneantibiothérapiepuis- sante,adaptéeetprolongéeainsiquelarecher- cheetletraitementd’unecauselocale. L’évolution sous traitement se fait en règle vers la guérison plus ou moins complète en 6à18mois. – A PART EST L’OSTEONECRECROSE DES MAXILLAIRES (Fig. 15) Classiquement due à la radiothérapie des cancers ORL, elle est aujourd’hui plus souvent consécutive à la prisedebiphosphonatesàfortesdosespar voie intraveineuse (traitement des myélo- mes, métastases osseuses et ostéoporose) associée à certains facteurs favorisants : traumatisme, avulsion dentaire, infection locale.Ellepeutsurvenirdesmoisoumême des années après le traitement. L’image radiologique, peu spécifique, est typiquementmixte, associantvariablement des zones lytiques, des séquestres osseux et/ou une reconstruction osseuse plus ou moins dense, un décollement périosté (simi- litude avec l’ostéomyélite). Le contexte cli- nique permet le diagnostic. Le CB est plus précoce que la radiologie standard pour faire le diagnostic, mais l’IRM est plus sensible, avec perte de l’hypersignal de la graisse médullaire en T1 ; la scintigra- phie et le PETscan montrant une hyperfixa- tion très sensible mais peu spécifique. 3.LES IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLO- GIQUES PEU SPECIFIQUES par leur aspect et/ouleurlocalisation. – LESIONSLOCALISEESAUXMAXILLAIRES · GranulomeréparateuràCellulesGéantes (GCG) (Fig. 16) Réaction inflammatoire in- tra osseuse à un stimulus, contenant des cellules géantes, il touche l’enfant ou l’a- dultejeune(60 %avant20ans),àlamandi- bule. D’aspect variable, lyse osseuse unique ou polylobée à limites floues pou- vantévoquerunaméloblastome. · Tumeur à myéloplaxes : difficile à distin- guer du GCG, mais à potentiel extensif et ostéolytiqueplusgrand. · Kyste anévrismal : lésion à cellules géan- tes et cavités sanguines, à la mandibule de l’enfantoul’adultejeune. · Angiome mandibulaire : rare; lésion d’aspect aréolaire avec parfois élargisse- mentducanalmandibulaire. · Fibromeaméloblastique :rare,épithéliale avec induction conjonctive, de siège sur- tout prémolo-molaire, ·lacune uni ou pluriloculaire, pouvant souffler les corticales et simuler un amé- loblastome ; ·volontiers associée à une dent incluse et simulantalorsunkystepéricoronaire. · Myxome odontogénique : Tumeur béni- gne mésenchymateuse pure de l’adulte jeune, associée à des anomalies dentaires (agénésies, inclusions). Lacune parcourue d’un réseau de mailles typiquement à an- gledroit,en« raquettedetennis »,pouvant refoulerdentsetcorticales. · Tumeurépithélialeodontogéniquecalci- fiante (de Pindborg), tumeur odontogé- nique adénomatoïde, fibrodentinome adénomatoïde, fibro-odontome amélo- blastique, odontoaméloblastome, kyste épithélial odontogénique calcifié et fi- brome odontogénique ont un aspect radiologique peu spécifique : lacune uni ou multiloculaire ponctuée d’opacités de taillesetdeformesvariables. · RéticulosarcomedeParkeretJackson :Tu- meur maligne radioclaire agressive de l’- homme d’âge moyen, radiosensible, se manifestant cliniquement par un bombe- ment gingival et un déplacement den- taire et radiologiquement par une ostéo- lysemallimitéeétenduejusqu’auxracines dentaires. On en rapproche le lymphome deBurkitt. · Le carcinome gingival (Fig. 17) est à part ; sonextensionlytiqueàl’osetdanslespar- tes molles est mieux exploré par scanner etIRM. – AFFECTIONSDIFFUSES · Myélome :Ostéolysesmandibulaires,par- fois périapicales avec rhizalyse et atteinte despartiesmolles. RADIOLOGIE Fig.12:Kysteessential.Kystededécouvertefortuitesurunpan- oramique.Antécédent lointain dans l’enfance de chute sur le menton sans conséquence immédiate. Exérèse chirurgicale sansrécidive.|Fig.13:Kystepériodontallatéral.Kystededécou- vertefortuitesurunpanoramique,entrelesracines de14et13, soufﬂant la corticale vestibulaire (ﬂèches).|Fig. 14a: Ostéite suraigüe en 36. Lacune d’ostéolyse développée autour de 36, interradiculaireets’étendantendistalvers37(ﬂèchesrouges), s’associant àdesbulles(ﬂèchesjaunes)signant laprésencede pus,etdeﬁstulespérilacunairesdirigéesverslescorticales((ﬂè- chesvertesetaspectenpeaud’orangedelareconstruction3D) et vers le canal mandibulaire (ﬂèche magenta).|Fig.14b:Os- téite subaigüe mixte. Lacune hypodense d’ostéolyse autour des apex et en distal de 46 (ﬂèches rouges),s’associant à une constructionosseusedense(ﬂèchesvertes)etàuneappositionpériostée(ﬂèchesjaunes).Pourmémoire,lacunedeStafne(ﬂèchesmagenta).|Fig.15:Ostéonécroseiatrogèneauxbiphosphonates.Lacunehétérogèneasso- ciantostéolyse(ﬂèchesrouges),séquestre(ﬂèchesvertes)etreconstructionosseusedenseavecappositionpériostée(ﬂèchesjaunes).|Fig.16:Granulomeàcellulesgéantes.Scanner(envahissementdespartiesmolles).Kyste multiloculaireen« bullesdesavon ».Diagnostichistologique.|Fig.17:Carcinomegingival.Conebeam.Formationtissulairecentréeparlagenciveavecextensionlytiqueversl’osetlespartiesmolles. 12 13 14a 14b 15 16 17 Fig. 18a: Hypercémentose périradiculaire. Raci- nesde48déforméesetépaissies.| Fig.18b:Hyper- cémentose canalaire. Rétrécissement du calibre canalairede11et21.|Fig.19a:Ankylose.Racineré- siduelle ankylosée (ﬂèches).|Fig. 19b: Ankylose complète de 45 (ﬂèches). |Fig.19c:Ankylose par- tielle de 44 (ﬂèches). 18a 18b 19a 19b 19c 1213 14a 14b 151617

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