Dental Tribune Edition belge

12 Dental Tribune édition belge Novembre-Décembre 2015 Laser Er:YAG et élimination des résines composites En 1954, Buonocore1 a déclenché une véritable révolution en dentisterie en démontrant la possibilité de renforcer l’adhésion entre la résine composite et l’émail, par une technique de mordançage au moyen d’acide orthophosphorique. L’application pratique de sa théorie a totalement bouleversé les règles de la dentisterie conservatrice et l’a fait basculer du concept qui prônait « l’extension prophylactique, au détriment des tis- sus dentaires sains »2 à celui de « dentisterie minimalement invasive ».3 Par la suite, cette pratique a égale- ment été appliquée avec de nombreux avantages pour l’orthodontie4 et la dentisterie pédiatrique.5 Mais, si aujourd’hui cette technique adhésive est majoritairement utilisée en dentisterie, il n’en demeure pas moins certains problèmes à résoudre. nant en mode dit « QSP » (Quantum Square Pulse – Fotona, Ljubljana, Slo- vénie), dans lequel chaque impulsion est scindée en plusieurs impulsions plus courtes, qui se suivent idéalement à un rythme très rapide. L’exposition au laser a permis d’obtenir une rugosité de surface spécifique et on peut donc conclure que le dispositif représente une solution de remplacement du mor- dançage à l’acide très valable. L’eau et l’hydroxyapatite ne sont pas les seuls éléments pour lesquels le laser Er:YAG possède une haute affinité – ses inte- ractions avec le polyméthacrylate de méthyle (PMMA) et le dioxyde de sili- cium sont également très intéressantes vu que la résine composite contient des concentrations élevées de ces deux molécules. D’un point de vue clinique, ces pro- priétés font du laser Er:YAG un outil très efficace pour éliminer les anciennes restaurations en composite et obtenir une surface rugueuse, apte à être liée à une nouvelle couche de résine, ce que les instruments rotatifs classiques ne permettent pas de réaliser.23–24 Cas cliniques Cas 1 La patiente DK, une femme âgée de 24 ans, s’est présentée à notre centre dentaire, afin d’améliorer l’apparence esthétique de son incisive centrale su- périeure gauche, qui avait été traitée de nombreuses années auparavant par une restauration majeure en résine compo- site (Fig. 1). La patiente a expliqué qu’un acci- dent de la route, douze ans plus tôt, avait causé une avulsion traumatique spontanée de la dent, qui avait été réimplantée après un traitement cana- laire. L’examen radiographique a révélé une résorption radiculaire importante, excluant la préparation d’une couronne (Fig. 2). Les couches superficielles de résine de la dent 21, ainsi que de la partie distale de la dent 11 ont été éliminées au laser Er:YAG (Light Walker AT, Fotona, Slovénie) réglé selon les para- mètres suivants : 250mJ, 10 Hz, mode impulsionnel déclenché (SSP), pièce à main sans contact, pulvérisation air/ eau. Le traitement a duré environ sept minutes. Aucun agent anesthésique n’a été utilisé et la patiente n’a signalé au- cune douleur ou désagrément (Fig. 3). Un gel à base d’acide orthophospho- rique à 37 % a ensuite été appliqué sur la surface traitée pendant 15 minutes (Fig. 4). La surface a été rincée, séchée et une couche d’adhésif a été appliquée puis polymérisée au moyen d’une lampe à diode électroluminescente (LED). En- À vrai dire, la profondeur du mor- dançage est variable et imprévisible,6 ainsi que le type de mordançage acide selon la classification de Silverstone.7, 8 De plus, le rinçage n’arrête pas toujours complètement l’effet du mordançage acide dans la profondeur de l’émail exposé9 et surtout, la maîtrise de la géométrie et de l’étendue de la zone amélaire mordancée relève du défi cli- nique.10 Dans le but d’éliminer ces inconvé- nients, plusieurs techniques de rempla- cement de l’acide orthophosphorique ont été proposées au fil des ans, notam- ment l’aéro-abrasion et l’utilisation d’acide maléique,11–13 mais les résultats n’ont jamais été très convaincants. En 1990, Hibst et Keller14 ont démontré la possibilité d’utiliser le laser Er:YAG pour la préparation des cavités en den- tisterie conservatrice. Cette longueur d’onde (2 940 nm), très proche des pics d’absorption de l’eau (3000nm) et de l’hydroxyapatite (2800nm) largement présentes dans l’émail et la dentine, provoque l’ex- plosion de l’eau intracel lulaire et en conséquence, la destruction des tissus dentaires.15 Au cours des dernières années, les nombreux avantages qu’offre l’utilisa- tion de la technologie laser, par com- paraison avec les instruments rotatifs traditionnels, ont été décrits et démon- trés par des tests in vitro, ex vivo et in vivo.16–19 Une étude intéressante, fondée sur un questionnaire administré à 100 patients, a évalué leur satisfaction après un traitement dentaire conservateur par laser Er:YAG : tous les patients ont indiqué qu’ils souhaitaient ne plus être traités que par laser et qu’ils se propo- saient également de conseiller ce choix de traitement à leurs amis.20 Un aspect controversé de la pré- paration au laser Er:YAG demeure cependant le besoin d’utiliser l’acide orthophosphorique après l’exposition au rayonnement. Selon la théorie la plus acceptée, il est nécessaire de pro- céder à un mordançage classique après une préparation au laser, pour obtenir la force de liaison maximale avec un minimum de micro-infiltrations.21 Depuis peu, on s’est mis à attacher beaucoup d’importance au mode de rayonnement, en particulier à la durée d’impulsion. Une étude in vitro remar- quable,22 portant sur l’évaluation de la force d’adhésion au moyen d’un test de traction et l’analyse morphologique par microscopie électronique à balayage (SEM) et microscopie à force atomique, a démontré les effets similaires produits par le rayonnement laser Er:YAG seul, et le mordançage à l’acide. Les essais ont été menés avec un laser fonction- 7 8 9 10 11 12 Fig. 7 : Cas 2, situation initiale. | Fig. 8 : Blanchiment. | Fig. 9 : Résultats du traitement; | Fig. 10 : Exposition au laser. Fig. 11 : Application d’acide orthophosphorique. | Fig. 12 : Application de résine composite, polymérisation et polissage. 1 2 3 4 5 6 Fig. 1 : Cas 1, situation initiale. | Fig. 2 : Résorption radiculaire importante. | Fig. 3 : Après exposition au laser| Fig. 4 : Application d’acide orthophosphorique.| Figs. 5 et 6 :Application de résine composite, polymérisation et polissage » Cette longueur d’onde (2940 nm), 78 910 1112 12 34 56

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