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Dental Tribune Édition Française No. 11, 2015

Dental Tribune Édition Française | Novembre 201538 CONFÉRENCE À VENIR SPÉCIALADF ConceptionettracésenPAP : apportdelaCFAO Responsable scientifique : Docteur Odile LAVIOLE Atelier de travaux pratiques D100|Vendredi 27 novembre|14h00–17h00 Rappelonsqueseulelaprothèseamovible partielle à infrastructure métallique (PA- PIM) doit être considérée comme une réha- bilitation d’usage avec une pérennité supé- rieure à 10 ans, la prothèse amovible (ou ad- jointe) à base résine étant une prothèse transitoire. Considérée comme une prothèse « dépas- sée »,laPAPIMrendencoredenombreuxser- vicestantesthétiquesquefonctionnelspour despatientsquinepeuventouneveulentpas de restaurations implantaires. Le succès d’une telle restauration est dé- pendant de multiples facteurs, et c’est pour- quoi concilier à la fois les desiderata du pa- tient (mastication aisée, esthétique maxi- male,confortdanslaviequotidienne…)etles impératifsprothétiquesdupraticienaboutit le plus souvent à un compromis thérapeu- tique plus ou moins satisfaisant. L’interventiondeplusenplusfréquentede la CFAO (Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur) dans les restaurations pro- thétiques fixées laisse espérer de nouvelles perspectivespourlestraitementsparPAPIM, tantducôtédupraticienqueducôtédulabo- ratoire. Parmi tous les facteurs dont dépend le ré- sultat en PAPIM, on peut citer principale- ment : – L’analysecliniqueprécise desparticularités endobuccales (type et étendue de l’édente- ment, valeur des dents résiduelles, valeur des tissus parodontaux et muqueux, struc- tures périphériques…) ; – Une conception prothétique adaptée  à l’édentement, à l’arcade concernée et au patient lui-même, conception qui sera le résultatdelasynthèsedetouteslesdonnées cliniques et des impératifs prothétiques, comme nous le verrons plus loin; – Lamaîtrisedestechniquesd’empreintes en fonction des conditions tissulaires ; – La maîtrise de l’équilibre occlusal dans le respect des notions de calage, centrage et guidage, équilibre dépendant de l’édente- ment,del’arcadeantagonisteetdupatient; – Une réalisation au laboratoire conforme aux attentes et assurant la pérennité de la prothèse dans des conditions « normales » d’utilisation. Acesfacteursplutôttechniques,s’ajoutent l’évaluation pertinente du contexte psycho- logique du patient ainsi que le respect de la maintenance, ces 2 points pouvant à eux seulsetquellequesoitlaqualitédelaréalisa- tioncompromettrelesuccèsàmoyenterme. Connaissant donc les étapes et impératifs essentiels d’une restauration par prothèse amoviblepartielle,simpleoucomplexe,avec ou sans prothèse fixée associée, la question que se pose souvent le praticien est de savoir en quoi la CFAO peut aider ou fiabiliser sa ré- alisation. La CFAO permet-elle une interac- tion cabinet-laboratoire lors des premières étapes ou la CFAO n’intervient-elle qu’au ni- veau du laboratoire ? à l’heure des emprein- tes numériques endobuccales, très utilisées en prothèse fixée mais aussi en prothèse im- plantaire, ces techniques permettent-elles d’enregistrertouteslessurfacesd’appuidela future prothèse amovible ? Seul le praticien ayant la connaissance de touslesparamètrescliniquespropresaupa- tient, c’est à lui, et à lui seul, que revient la responsabilitédelaconceptionprothétique. Cependant, l’analyse conventionnelle des modèles d’étude ainsi que la fabrication au laboratoire peuvent s’accompagner d’un certain nombre de difficultés ou d’erreurs plus ou moins perceptibles par le manipula- teur mais qui peuvent aboutir à l’échec pro- thétique. Identifier les problèmes inhérents aux techniques conventionnelles permet d’analyser les bénéfices ou au contraire les risques supplémentaires induits par la CFAO. (Fig. 1) Conception et tracé conventionnels ANALYSE DES MODÈLES D’ETUDE Problématique de l’édentement : Le but final de la conception prothétique étant d’arriver au meilleur équilibre bucco- prothétique, le praticien doit connaître et anticiperlecomportementbiomécaniquede la prothèse en fonction du type d’édente- ment. Si on considère un exemple classique d’édentement postérieur bilatéral (dit classe 1 de Kennedy-Applegate), l’instabilité pre- mière de la prothèse est due au soulève- ment/enfoncementpostérieurdesselleslors de la mastication d’aliments durs ou mous et/oucollants ;l’axedecesoulèvementpasse Recueil des Données Anamnèse Motif de consultation Examen exobuccal face – profil asymétrie téguments muscles Examen de l’ouverture- fermeture buccale amplitude trajet bruits articulaires douleurs musculaires Examen Endobuccal Hygiène Edentements Arcades dentaires Crêtes édentées Muqueuses Rapports occlusaux Examens complémentaires (mais obligatoires) • examen radiologique des dents résiduelles • modèles d’études • montage en articulateur pour analyse occlusale préprothétique • étude au paralléliseur DIAGNOSTIC : – dentaire – occlusal – axe d’insertion optimal – aménagements préprothétiques (ameloplasties,prothèse fixée,extractions,chirurgie muqueuse) PLAN DE TRAITEMENT : – pronostic – décision thérapeutique,devis – étapes thérapeutiques Fig.1 :Organisation de la prise de décision thérapeutique en PAPM. Fig.2 : Dans ce cas,l’axe de rotation passe par 15 et 23.L’exploitation des tubérosités ainsi qu’un appui suffisamment étendu au niveau du palais permet de lutter contre l’enfoncement postérieur (flèches bleues).Desappuisdentairesenavant del’axedés- tabilisant et une extension antérieure de l’arma- ture palatine s’opposent au soulèvement posté- rieur (flèches jaunes). Fig. 3: Dans les cas de classe 1 très étendue,l’appui muqueuxantérieurd’uneselleprothétiqueassocié à des jonctions rigides avec les dents bordant l’é- dentementpermetàlafoisderépartirlescontrain- tes et de maximiser l’action contraire à la bascule postéro-antérieure de la prothèse. 4a 4b E 4c Fig.4 :Axes de rotation des 3 autres classes princi- pales d’édentement. Fig.4a :Edentement encastré (classe 3 de K.A.) :les axes passant par toutes les dents bordant l’éden- tement définissent une surface géométrique,dite quadrilatère de sustentattion dans lequel la pro- thèse sera inscrite.Aucun problème d’instabilité n’est à redouter à partir du moment où les élé- ments de rétention sont efficaces.|Fig.4b :Eden- tement postérieur unilatéral (classe 2 de K.A.) :cas où la dualité des appuis est la plus problématique avec un axe de rotation transversal.Dans la plu- part des cas,la mastication se fait exclusivement du côté denté ,augmentant encore la différence de proprioception entre les 2 hémiarcades et donc la sensation d’inconfort pour le patient.C’est dans ce cas qu’un édentement encastré controlatéral est particulièrement bienvenu.|Fig.4c :Edente- ment antérieur (classe 4 de K.A .).dans ce cas,c’est le mouvement d’incision qui est le plus déstabili- sant,imposant une rétention postérieure efficace et le plus en arrière possible de l’axe de rotation .

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