Dental Tribune Bulgarian Edition

15ХИРУРГИЯ прави wax-up и в центъра на ко- ронките, по оста им, се поста- вя контрастният материал. Така нагледно може да се про- следи дали идеалната позиция от протетична гледна точка на импланта съвпада с подходя- щата от остеоинтеграционна гледна точка (снимки, които в подробности анализират тази ситуация). Интраоперативни Направляващи водачи – та- кива, които направляват ангу- лацията на фрезите вестибуло- лингвално и медиодистално. Те са базирани на CAD/CAM тех- нологии. Направляващи и ограничава- щи – те освен ангулацията оси- гуряват и ограничение на дъл- бочината на проникване на фрезите, като технологично не се различават от предните. Класическата методология на направата им включва няколко фази: 1. изготвяне на рентгенокон- трастен шаблон; 2. сканиране на пациента и мо- делите; 3. репозиция на двата образа; 4. определяне позицията на импланта; 5. изготвяне на софтуерен мо- дел на водача; 6. прототипиране/фрезоване. 1. Изготвяне на рентгено- контрастен шаблон – той е реплика на бъдещата проте- тична конструкция в облас- тта на имплантиране и пред- ставя протетичната над- стройка на имплантата. Изработва се въз основа на протетичен wax-up или диги- тален (digital-up, dig-up – фиг. 1) от различни рентген-невиди- ми материали (вакуумни фолиа, бързополимеризиращи пласт- маси, фотополимеризиращи пластмаси). Впоследствие се добавят контрастните сред- ства – гутаперка, рентгено- контрастни лакове или рент- геноконтрастно вещество (BaSO4). Друга опция е по оста на бъдещите коронки да се по- ставят метални канюли, кои- то представят положението на евентуалните абатмънти (фиг. 2–6). 2. Сканиране на пациента – важно е да се осигури непод- вижност на шаблоните по вре- ме на сканиране, затова лесно деформируеми материали (тън- ки вакуумни шини или лесно чу- пливи пластмаси) трябва да се избягват, защото дори мини- мални измествания ще компро- метират планирането. Сканиране на моделите – сканират се самите модели или техни отпечатъци. Извършва се чрез CBCT (коничнолъчева компютърна томография) или чрез лабораторни скенери (кои- то не използват рентгенови лъчи). Последните са за пред- почитане, когато крайната де- тайлност на изображението трябва да е около 10–15 микро- на. Съвременните CBCT апа- рати осигуряват резолюция на изображението от порядъка на 200 микрона, което е недоста- тъчно, в случай че трябва да се пресъздадат детайли от зъбна- та повърхност. Това е важно, тъй като бъдещият шаблон трябва да съвпадне точно вър- ху оклузалния релеф. При недос- татъчна резолюция детайлите на съответстващата повърх- ност от водача не съвпадат точно с тези от реалния ок- лузален релеф и двете повърх- ности не биха съвпаднали. Това е и най-честата причина за не- съответствие между планира- ното положение на импланта и постигнатото чрез такива во- дачи. Още по-добри резултати се получават при използване- то на интраоралните скенери с висока резолюция, защото се избягва употребата на отпе- чатъчни материали и свърза- ните с тях евентуални неточ- ности (фиг. 7). Тяхното прило- жение освен изключителната резолюция на изображението носи и допълнителното улес- нение да се изолира направата на шаблон, тъй като образът директно може да се използ- ва за dig-up, а репозицията му над рентгеновия скенер е мно- го лесна заради прецизната де- тайлност. Единственият про- блем е наличието на конструк- ции, причиняващи артефакти (металокерамика например) в рентгеновото изображение, но това ограничение се преодоля- ва с други техники, които не са обект на сегашното изложение. 3. Репозиция на двата обра- за – извършва се чрез подходящ софтуер, като се използват ре- перни точки от двете изобра- жения (на костната структура и на шаблона/модела – фиг. 8). 4. Определяне на позиция- та на импланта – репозира- ният шаблон, или dig-up, ни показва протетичните грани- ци, в които можем да разполо- жим абатмънта на бъдещия им- плант, докато 3D рентгенови- ят образ позволява да съобра- зим позицията му от остео- интеграционна гледна точка. Виждайки количеството и ка- чеството на костта, положе- нието на критичните струк- тури (мандибуларен канал, мак- силарен синус и т.н.), позиция- та на корените на съседни зъби и границите на бъдещата над- стройка, поставяме виртуал- но импланта в идеална позиция (фиг. 9). 5. Изготвяне на софтуерен модел на водача Вече определената позиция на виртуалния имплант има своите конкретни стойности в универсална софтуерна коор- динатна система, което позво- лява да се импортира в програ- ма за конструиране на хирур- гичния водач. С този софтуер се създава виртуален образ на водача въз основа на мястото на импланта в универсална ко- ординатна система. 6. Изработване на водача – виртуалният модел се експор- тира в подходящ формат (най- често stl) и се превръща в ре- ален чрез милинг машина или 3D принтер. Милинг машини- те са по-бързи и моделът е го- тов за минути, но има рестри- кции, когато трябва да се изра- ботят по-сложни форми. 3D принтерите могат да възпро- изведат всякаква форма, но зна- чително по-бавно. Характерна и за двете систе- ми е ригидността на финалния продукт. Липсва достатъч- на пластичност на така изра- ботените водачи и тъй като контактните им граници са над екваторите на зъбите (за да се избегнат подмолите), те трябва да бъдат фиксирани ма- нуално или с титаниеви пино- ве интраоперативно. Тази ри- гидност създава и допълнител- ната възможност водачът да не съвпадне със зъбните повърх- ности, които са с много изразе- ни детайли оклузално. Тези во- дачи е по-добре да се използват като протетични ориенти- ри (фиг. 10), тъй като потен- циалната грешка, която биха предизвикали, няма как да се ре- гистрира клинично. За да се избегне това, чрез CAM апаратите (милинг маши- ни и 3D принтери) се създават протетични модели с отвор за канюлата на водещата фреза. Канюлата се поставя и отгоре чрез вакуум машина се формова двуслойно вакуумно фолио, кое- то чрез структурата си осигу- рява едновременно необходима- та пластичност, за да се прео- долее релефът на зъбите (еква- тор, фисури), и ригидност, коя- то да осигури стабилно водене на фрезите (фиг. 11). Имплантологичните вода- чи многократно намаляват възможността за усложнения, продължителността на ин- тервенцията, скъсяват посто- перативното възстановява- не, препятстват погрешното позициониране и увеличават функционалния живот на им- плантите(3). Използването им води до по-точно позициони- ране на имплантите в желана- та зона в сравнение с мануални- те методи(4). Във всички слу- чаи, когато се съмняваме дали да използваме хирургични вода- чи, трябва да имаме предвид, че ако решим да ги използваме, комфортът, който интраопе- ративно ще ни осигурят, ще е за сметка на по-продължителен и подробен предоперативен процес на планиране. Библиографията е на разположе- ние в редакцията. Фиг. 7 Дигитален образ на сканирания модел ( TRIOS 3Shape Copenhageн, Denmark). Фиг. 8 Фиг. 9 Репозираният dig-up върху CBCT модел и трансверзален срез на костта, на който се виждат очертанията на коронката от dig-up. Фиг. 11 3D принтираният модел с канюлите за водещите фрези, вакуум-формованото фолио над модела и готовият водач с включените в шината канюли. Фиг. 10 Д-р Росен Василев Бо- рисов завършва сред- ното си образова- ние в медицински ко- леж „Йорданка Фила- ретова“ към МУ–Со- фия, със специалност помощник- фармацевт. Първото си висше об- разование по дентална медицина получава през 1998 г. в Стоматоло- гичния факултет на МУ–София. Ви- сшето си образование по медици- на завършва през 2012 г. в Медицин- ския факултет на МУ–София. Има 2 признати специалности – опера- тивно зъболечение и ендодонтия и дентална образна диагностика. По- настоящем е асистент към кате- дра „Образна и oрална диагности- ка“ в СФ на МУ–София и консул- тант към рентгенови лаборато- рии Dental-Х lab. За автора: Dental Tribune Bulgarian Edition | септември, 2015 г.

Dental Tribune Bulgarian Edition

Преглед на страниците