Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭндодонтия10 С клинической точки зрения, це- лью эндодонтического лечения яв- ляются эффективное очищение и дезинфекция системы корневых ка- налов, подразумевающая полное удаление смазанного слоя дентина, дентинной стружки и бактерий. Тра- диционно эта задача решается за счет механического препарирова- ния в сочетании с медикаментозной обработкой для полного очищения и стерилизации системы корневых каналов. Система корневых каналов пред- ставляет собой обширную и слож- ную объемную структуру, зачастую включающую множественные раз- ветвляющиеся и латеральные кана- лы (рис. 1, 2, 9). До начала эндодонтического лечения клиницист должен поста- вить правильный диагноз. После по- становки диагноза необходимо вы- работать основанный на нем план терапии. Обсуждение этого плана с пациентом является следующим важным шагом: больной должен по- нять, зачем нужно эндодонтическое вмешательство. Труднее всего объ- яснить необходимость лечения ли- цам, не испытывающим боли и на- правленным к эндодонтисту леча- щим терапевтом, который «что-то там увидел» на рентгенограмме. К сожалению, боль на сегодня остает- ся мощнейшим средством мотива- ции пациентов. Данная статья посвящена вопро- сам и аспектам диагностики в кон- тексте эндодонтического лечения. Успех эндодонтического лечения напрямую зависит от правильности диагноза. С опытом качество и пред- сказуемость результатов повышают- ся. Успешные результаты подкреп- ляют уверенность эндодонтиста в своих силах, что позволяет ему и дальше оттачивать приобретенные навыки. Однако самым важным фак- тором клинического успеха остается наличие здравого смысла. Именно это отличает истинного специалиста от человека, механически выпол- няющего заученные манипуляции. Итак, основополагающим компо- нентом эндодонтического лечения становится постановка верного ди- агноза, что в свою очередь предпо- лагает: • опрос пациента; • изучение истории болезни; • изучение клинических признаков и симптомов; • диагностическое клиническое об- следование; • рентгенологическое обследова- ние; • решение вопроса о возможности восстановления зуба. Вся эта информация позволяет клиницисту прийти к верному и продуманному диагнозу. Ниже дан- ные аспекты диагностики рассмат- риваются более подробно. Опрос пациента Это первый шаг к постановке ди- агноза. Задача стоматолога – уста- новить характер проблемы. Прежде всего необходимо выяснить у паци- ента, где именно он ощущает боль. Затем следует задать еще несколько уточняющих вопросов и сразу про- верить витальность пульпы с помо- щью холодового теста. Временами пациенты сами предо- ставляют всю необходимую инфор- мацию, говоря: «Когда на этот зуб по- падает что-нибудь холодное, сразу возникает очень сильная боль». Эти слова заставляют предположить, что боль имеет пульпарное происхожде- ние. Поскольку эндодонтические проблемы часто затрагивают и V че- репной нерв, важно установить, ощу- щает ли пациент иррадирующую боль. Нередко боль в верхней челю- сти иррадирует в нижнюю, и наобо- рот. Наконец, пациента нужно спро- сить об ощущениях при накусыва- нии и пережевывании пищи. Опрос больного является тем фундаментом, на котором строится дальнейшее диагностическое обсле- дование. Общение на простом, по- нятном пациенту языке – без лиш- них терминов и медицинских на- званий, – позволяет стоматологу по- лучить критически важную инфор- мацию. История болезни Проведя первичный опрос боль- ного, необходимо перейти к сбору анамнеза, который также позволяет выявить важные моменты. Страдает ли пациент аллергией? Какое стома- тологическое лечение он проходил в последнее время? Упоминал ли стоматолог о реставрациях, уста- новленных в непосредственной близости от пульпы? Зачастую больные вспоминают, что во время удаления кариозного поражения стоматолог говорил своему ассистенту о близости к пульпе. Уточнение подобных дета- лей помогает понять или хотя бы предположить, почему пациент ока- зался в кресле эндодонтиста. Клинические признаки и симптомы Изучению симптоматики пред- шествуют выяснение основной жа- лобы больного и получение диагно- стических рентгенограмм или циф- ровых изображений. Накусывание преследует цель воспроизведения описанной пациентом боли. Если при накусывании возникает боль, речь скорее всего идет о воспале- нии пульпы с поражением перио- донтальной связки. Установив это обстоятельство, имеет смысл изу- чить диагностические рентгено- граммы и проанализировать соот- ношение периодонтальной щели (pdl) и корня зуба на предмет нали- чия утолщений. Если пациент сообщает о возник- новении боли не в момент накусы- вания, а после размыкания челю- стей, она может быть связана со структурным повреждением корня (рис. 5, a, б). Необходимо изучить окклюзионную поверхность зуба, оценить тип и возраст имеющихся реставраций и выяснить у больного, проходил ли он недавно стоматоло- гическое лечение. Кроме того, обя- зательно провести зондирование зубодесневой борозды. Зондирование сначала с вестибу- лярной, а затем – язычной стороны – и получение как минимум 4 замеров глубины с каждой из сторон являют- ся лучшими способомами определе- ния пародонтального статуса. Если при введении зонда в зубодесневую борозду обнаруживается изолиро- ванный дефект, наиболее веро- ятным диагнозом становится пере- лом корня. В таких случаях показа- но эндодонтическое вмешатель- ство, направленное на подтвержде- ние либо исключение перелома. Диагностическое клиническое обследование Перкуссионный тест проводят с помощью рукоятки стоматологиче- ского зеркала или зонда; цель теста – оценка воспаления пародонта. При этом совершенно необходимо иметь некий эталон, в качестве ко- торого выступает такой же зуб на другой стороне зубного ряда. Кроме того, разумно протестировать как сам подозрительный зуб, так и со- седние зубы по обе стороны от него. Простукивают окклюзионные и ве- стибулярные поверхности зубов. Температурные тесты проводят для окончательного определения витальности пульпы. Существует множество способов проведения холодового теста, включая приме- нение CO2 , охлаждающих спреев и льда. По мнению автора, для выявле- ния чувствительности к холоду луч- ше всего использовать именно лед, например, в виде наполненных во- дой и замороженных капсул из-под анестетика. Такие капсулы дешевы, эффектив- ны и в изобилии имеются в любой клинике. Задача стоматолога – вос- произвести симптомы, описанные больным. Многие лица с жалобами на гиперемию пульпы справляются с этой проблемой, пережевывая пи- щу на другой стороне. Чувствитель- ность к теплу или холоду является сильнейшим стимулом для обраще- ния к стоматологу. Холодовый тест подразумевает предварительное определение об- щего уровня восприимчивости к холоду. Для этого опять-таки мож- но использовать аналогичный зуб на противоположной стороне зуб- ной дуги или же центральный ре- зец верхней челюсти. Чтобы паци- енту было понятно, какая реакция интересует врача, можно попро- сить его сообщить, когда он почув- ствует «как будто электрический разряд или удар». После подтвер- ждения реакции лед можно убрать. Самое удобное место для проведе- ния холодового теста – граница десны на вестибулярной поверхно- сти зуба. При наличии металлоке- рамических коронок лед следует прикладывать на уровне границы «край коронки–зуб». Иногда необходимо приложить лед к язычной поверхности зуба. Важно помнить, что, если керамиче- ские реставрации ослабляют реак- цию, то золотые оказывают проти- воположное действие; это связано со свойствами золота как металла, которое обладает великолепной термопроводностью. При тестиро- вании зубов с золотыми реставра- циями необходимо предупреждать пациентов о возможности сильной реакции на холод. Пациент должен сказать, сходны ли реакция на холод и та боль, с ко- торой он обратился за помощью. Также следует выяснить, сохраняет- ся ли боль после того, как стомато- лог убрал лед. Если да, это признак необратимого пульпита. В некоторых случаях боль может иррадировать вдоль V черепного нерва. Порой боль, особенно в обла- сти верхней челюсти, бывает связа- на с заболеваниями пазух, напри- мер, синуситом, аллергическим ри- нитом или риновирусом. Отсутствие реакции на холод и тепло свидетельствует о некрозе или инфицировании пульпы. В та- ких ситуациях существенное под- спорье – диагностические снимки. Оговорка: некроз пульпы не обяза- тельно виден на цифровых изобра- жениях. Зачастую патология должна развиваться от 90 до 120 дней, преж- де чем ее можно будет обнаружить на снимках; если речь идет о конус- но-лучевых компьютерно-томогра- Диагностика: что нужно знать для успешного эндодонтического лечения Томас Йовичич, США Рис. 1. Моляр верхней челюсти. Обра- тите внимание на сложность ана- томии системы корневых каналов и наличие многочисленных ответвле- ний (фотографии любезно предо- ставлены доктором Томасом Йовичи- чом, MS, DMD). Рис. 2. Моляр нижней челюсти. Обра- тите внимание на изгиб корневых каналов и наличие многочисленных ответвлений. Рис. 3, a. Центральный резец верхней челюсти с периапикальным пораже- нием. Канал заметно облитерирован. Рис. 3, б. Центральный резец верхней челюсти. Сложное эндодонтическое лечение провели с помощью вращаю- щихся никель-титановых инстру- ментов Sybron TFA и силера Sealapex. Обратите внимание на множество ответвлений в области апекса. Рис. 4, a. Кариозное поражение под ре- ставрацией. Поражение распростра- няется до пульпы, требуется эндо- донтическое лечение. Рис. 4, б. Рентгенограмма после эндо- донтической процедуры. В данном случае пациент не завершил лечение и через 3 года снова обратился в на- шу клинику за помощью в связи по- вторным инфицированием. Рис. 6. Адекватное эндодонтическое лечение зуба 13. Обратите внимание на множественные ответвления в области апекса и их связь с пораже- ниями. Рис. 5, a. Синдром треснувшего зуба. Исходная рентгенограмма. Рис. 5, б. Вот что может случиться с треснувшим зубом при обтурации канала разогретой гуттаперчей по методу вертикальной конденсации. Эта статья позволяет получить баллы повышения квали- фикации. Чтобы пройти контрольный опрос, посетите сайт www.dtstudyclub.com. Нажмите на ссылку «CE artic- les» и найдите данный выпуск журнала Roots. Для уча- стия в опросе требуется регистрация на сайте. Перейти к опросу также можно с помощью представленного здесь QR-кода. Баллы повышения квалификации

Обзор страниц