Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2015-09-24, 11:30:18 | version 1.38.0
анализират хистопатологично въз- палителния отговор след Nd:YAG об- лъчване при кучета с 1 и 2 W. Резул- татите показват значително по- нижаване на възпалението на чет- въртата и осмата седмица, сравне- но с нетретираните групи. Клинични проучвания от лите- ратурата потвърждават ползите от интраканалното Nd:YAG лазер- но облъчване. През 1993 г. Едуардо и др.55 публикуват успешен клини- чен случай, който комбинира стан- дартно ендодонтско лечение с Nd:YAG лъчение при релечение, апи- кален периодонтит, остър абсцес и перфорация. Клиничното и ради- ографското проследяване показват пълно оздравяване след 6 месеца. Подобни резултати са демон- стрирани от Камарго и др.56 Гут- нехт и др.57 докладват значително подобрение в оздравителния про- цес на третираните с лазер ин- фектирани канали в сравнение с нетретираните случаи. Камарго и др.58 сравняват in vivo антибактериалните ефекти на стандартната ендодонтска те- рапия и конвенционалния прото- кол в комбинация с Nd:YAG лазер. Асимптоматични зъби с апикално просветляване и некротична пул- па са избрани и разделени в две гру- пи – стандартно лечение и лазер- но облъчени. Взети са микробиоло- гични проби преди инструменти- ране, след препарация и/или лазер- но облъчване и една седмица след ле- чение. Резултатите показват значи- телен антибактериален ефект в групата на третираните с лазер в сравнение със стандартния под- ход. Тъй като не е използван друг бактериален агент, е предположе- но, че Nd:YAG лазерът е изиграл ре- шаваща роля за редуцирането на микроорганизмите в хода на ендо- донтското лечение. Диодни лазери Диодният лазер е твърдотелен полупроводников лазер, който из- ползва комбинация от галий, арсе- нид, алуминий и /или индий като активна среда. Дължината на въл- ната за дентални цели варира меж- ду 800 и 1064 nm с непрекъснат и регулярен пулсиращ режим чрез оптично влакно, използвано като енергийна система (фиг. 6а и б). Ди- одните лазери си извоюват значи- телна позиция в денталната меди- цина, дължаща се на тяхната ком- пактност и приемлива цена. Ком- бинацията от премахване на раз- мазания пласт и бактериите, как- то и понижаване на апикалното просмукване са безспорни предим- ства на този лазер, които го пра- вят приложим за целите на ен- додонтското лечение. Излъчване- то на диодните лазери се основа- ва на фототермичния принцип на действие. Термичният ефект върху тъка- ните зависи от режима на излъчва- не и настройките. Уанг и др.59 тре- тират коренови канали in vitro, де- монстрирайки максимално пови- шаване на температурата с 8.1º C при 5 W за 7 секунди. Подобни резул- тати постига и Коста Риберио.60 Гутнехт и др.61 оценяват интрака- налното облъчване с диоден лазер при мощност 1.5 W и наблюдават повишаване на температурата със 7º С по външната коренова повърх- ност, използвайки дължина на въл- ната 980 nm, мощност 2.5 W и не- прекъснат режим – не са превише- ни 47º , което се счита за безопасно за пародонталните структури41 . След интраканално облъчване с диоден лазер62 са забелязани мор- фологични изменения в апикална- та зона – чиста вътреканална ден- тинова повърхност със запечата- ни дентинови тубули, индикация за стапяне и рекристализация. По принцип близкият до инфрачерве- ния спектър с дължина на вълна- та 1064 и 980 nm инициира фузия и рекристализация на дентиновата повърхност, запечатвайки денти- новите тубули. Очевидният резултат е, че диод- ните лазери имат антибактериа- лен ефект. В повечето случаи ефек- тът е пряко свързан с количество- то на доставената енергия. В срав- нително проучване на Гутнехт и др.63 диодно излъчване с дължина на вълната 810 nm успява да намали бактериалната контаминация с до 88.38% при мощност 0.6 W и не- прекъснат режим на излъчване. Та- кова излъчване има ефективност между 77 и 97% при коренови кана- ли, инфектирани с E. faecalis. Тест- вана е енергийна мощност от 1.7, 2.3 и 2.8 W. Ефективността е пря- ко свързана с количеството енер- гия и дебелината на дентина64 . Er:YAG лазер Er:YAG лазерите са твърдо- телни лазери с активна сре- да итриевo-алуминиев гранат (Er:Y3Al15O12). Обикновено излъч- ЕТ7Endo Tribune Bulgarian Edition Фиг. 6а Диоден лазер с дължина на вълната 940 nm (Biolase). Фиг. 6б Интраканално облъчване с диоден лазер с дължина на вълната 980 nm. Фиг. 7а Er:YAG лазер (KaVo). Фиг. 7б Er, Cr:YSGG лазер (Biolase). ват светлина с дължина на вълна- та 2940 nm в инфрачервения спек- тър. За разлика от Nd:YAG лазери- те, мощността на Er:YAG лазери- те е силно водно абсорбируема по- ради атомния резонанс. Дължи- ната на вълната се абсорбира до- бре и от твърдите зъбни тъкани. Тези лазери са одобрени за дентал- на употреба през 1997 г. със след- ните индикации: отстраняване на размазания пласт, препарация на кореновите канали и апикална резекция (фиг. 7а и б). Морфологията на дентинова- та повърхност, облъчена с Er:YAG лазер, се характеризира с чисти зони с отворени дентинови дубу- ли, без размазан пласт и глобули- рана повърхност. Мориц и др.65 на- блюдават редукция на микробния растеж при използване на Er:YAG лазерите. Стабхолц и др.37 описват нов ендодонтски накрайник, който може да се използва като Er:YAG лазерна система. Накрайникът позволява по-скоро латерална емисия на радиация, отколкото директно излъчване от един от- вор в края. Излъчването е от спи- рален връх по дължината на на- крайника. При изпробване на ефек- тивността на спиралния връх за премахване на размазания пласт под електронен микроскоп Ста- бхолц и др.66 откриват чисти въ- треканални дентинови стени без размазан пласт и дебрис. Фотоактивирана дезинфекция Фотоактивираната дезинфек- ция (PAD) е друг метод в ендодон- тията, базиран на принципа на фотоактивирани субстанции, които се активират от светли- на с определена дължина на въл- ната, свързани с прицелни клет- ки. Формират се свободни ради- кали с токсичен ефект върху бактериите. Толуидиново и ме- тиленово синьо са пример за фо- тоактивирани субстанции. То- луидиновото синьо убива пове- чето орални микроорганизми. В in vitro изследвания PAD е ефек- тивна срещу фоточувствител- ни бактерии като E.faecalis, Fusobacterium nucleatum, P. Intermedia, Peptostreptococcus micros и Actynomycetemcomitans67,68 . От друга страна, Соуса и др.69 оценяват антибактериалния ефект на PAD като допълнение към обработката/иригацията на кореновите канали, инфектира- ни с E. faecalis, но не успяват да докажат значително подобрява- не от гледна точка на вътрека- налната дезинфекция. Необходи- ми са още корекции в протокола на PAD, както и сравнителни мо- дели за допълнителни проучва- ния, преди фотоактивираната дезинфекция да може да бъде пре- поръчвана за дентална употреба. Обсъждане и заключение Съществуват достатъчно до- бри причини, които насочват ле- чението на невитални контами- нирани зъби към борба с микро- организмите в кореновите кана- ли. Шансовете за успешен резул- тат от лечението са значител- но по-високи, ако каналът е сте- рилен преди обтуриране. От друга страна, наличието на персисти- ращи бактерии по време на запъл- ване на каналите повишава риска от ендодонтски неуспех. Следова- телно основна цел на лечението е да се постигне пълно елиминиране на всички бактерии от корено-ка- налната система2, 31 . В наши дни потенциалният ан- тибактериален ефект на лазерно- то облъчване, свързано с биостиму- лация и усилен оздравителен ефект, е добре познат. Проучвания в тази област потвърждават напредъка в протокола на ендодонтското лече- ние. Лазерната терапия в ендодон- тията подобрява конвенционална- та терапия чрез намаляване на апи- калното просмукване, ефективно- то действие срещу резистентни микроорганизми и апикалния био- филм и подобряване на оздравител- ните процеси на периапикалните тъкани. Това е причината лазери- те да бъдат въведени като допълне- ние към рутинната терапевтична практика (фиг. 8). Клинични проучвания доказват ползата от лазерния протокол в ендодонтията при лечение на апи- кален периодонтит. Протоколът изисква стандартен подход за меха- нично оформяне на кореновите ка- нали най-малко до №35, антибакте- риални иригационни разтвори и въ- треканално лазерно облъчване с кон- тролирани параметри. За оптима- лен резултат са необходими също перфектна херметизация на коре- новия канал и подходящо коронарно изграждане. Използването на лазерите в еже- дневната практика изисква малко допълнително време. Облъчването е опростено чрез използване на гъв- кави оптични влакна с диаметър 200 µm. Влакното лесно достига апи- калната трета на кореновия канал дори в криви канали (фиг. 9). Освобо- дената лазерна енергия повлиява дентиновите слоеве и периапикал- ната зона отвъд апекса. Лазерният ефект достига и до труднодостъп- ните зони, като биофилма по коре- новата повърхност. Техниката на облъчване тряб- ва да бъде съобразена с някои стан- дартни принципи. Необходими са влажен коренов канал и въртели- ви движения от коронарната към апикалната част на канала, както и прилагане на контактен режим към стените на канала (фиг. 10а–в). Мощността и режимът на лазерно излъчване зависят от избора на дъл- жина на вълната. Nd:YAG лазерите, диодните лазе- ри с различна дължина на вълната, Er:YAG лазерите и нискочестот- ните лазери намират приложение в набор от процедури и показват приемливи резултати. Използване- то на лазерната технология в ден- талната медицина се превърна в ре- алност. Разработването на специ- фични енергийни системи и еволю- цията на лазерите в комбинация с напредъка в лазерно направлявана- та тъканна интеграция повиша- ват възможностите и индикации- те за приложението им в ендодон- тията. Пълният списък с библиографски справ- ки се предлага в издателството. Фиг. 8 Терапевтичен план Фиг. 9 Интраканална лазерна радиация на молар. Фиг.10 Техника на интраканалното лазерно облъчване. ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA: Д-р Селма Кристина Къри Камарго Университет Сао Пауло Ул. „Пинто Гонкалвес“, 85/54 Перджизис Сао Пауло, СП 05005-010 Бразилия sekmacris@me.com Фиг. 6а Фиг. 6б Фиг. 8 Фиг. 9 Фиг. 10 Фиг. 7а Фиг. 7б октомври, 2015 г.