Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2015-09-24, 09:36:55 | version 1.38.0
ЕТ5Endo Tribune Bulgarian Edition те да бъдат лекувани само през 3–4 малки кавитета от по около 1 мм вместо през широките 2–4 мм кавитети за ендодонтски достъп, които прилагаме днес. Форма на ендодонтския кавитет И така, какви са целите, които си поставяме при планирането на нашата инвазия в ендодонт- ското пространство? Общо взе- то, най-добрите ендодонтски ка- витети се препарират в такава форма, която да постига баланс между консервативния подход и удобството на работа. Отнема- ме колкото е възможно по-мал- ко зъбна тъкан, като в същото време осигуряваме идеален право- линеен достъп до всеки канал. То- гава нашите цели при определя- не на формата на ендодонтския кавитет стават съвсем прости; нужна ни е удобна форма, иначе не бихме могли да си свършим ра- ботата, същевременно винаги се борим да запазим структур- ната цялост на зъба. Смисълът на всичко това кристализира до три лесно запомнящи се цели: 1. При резци и премолари консер- вативната форма се постига най-вече в медиодистално на- правление. Традиционно фор- мата на ендодонтските кави- тети при резците е била три- ъгълна заради медиалното и дисталното пулпно рогче при тези зъби – и това звучи логич- но, докато не вземем предвид и влиянието върху структура- та, ненужното отслабване на коронарната зъбна тъкан, кое- то причиняваме само за да по- чистим тези латерални рог- чета, при положение че и най- малкият латерален подмол с #2 борер на Мюлер или ултраз- вуковият накрайник Buc-1 (Spartan) са напълно достатъч- ни. Премоларите имат плоска пулпна камера с формата на длан, за щастие ориентирана в буколингвална посока. Пора- ди това ендодонтският кави- тет за достъп има формата на цепнатина, също ориенти- рана буколингвално, което съ- щевременно прави формата му и достатъчно консервативна. При резците по-трудно се по- стига удобна за работа форма, тъй като трябва да избягва- ме режещите ръбове, съобразя- вайки се с естетичните цели на постендодонтското въз- становяване. Това налага по- дълбоко изрязване на тъканта под цингулума, за да бъде оси- гурен по-праволинеен достъп до канала, като същевремен- но имаме предвид „забранена- та“ зона на режещия ръб. Най- опасната грешка при оформя- нето на ендодонтските кави- тети при резци е да не успеем да препрарираме точно в рам- ките на „лингвалния денти- нов триъгълник“ под цингулу- ма (наречен така от Шилдър). Адекватно извършена, така- ва препарация дава минимал- но структурно отслабване, когато медиодисталният ѝ размер не надвишава 1–1.5 мм (фиг. 1). ИНФОРМАЦИЯ ЗА АВТОРA: Д-р Л. Стивън Бюка- нън е дипломиран ле- кар по дентална ме- дицина, член на Аме- риканския колеж по дентална медицина, член на Международ- ния колеж по дентална медицина. Дипло- мант на Американския борд по ендодон- тия, работи като хоноруван преподавател в ендодонтските програми за следдипломно обучение на UCLA и USC. Д-р Бюканън притежава патентите върху клещите „Ендобендър“ (Endobender Plyer – Sybron Endo), методите и инструментите за обтурация System-B и Continuous Wave (Sybron Endo), системите за машинно инструментиране GT и GTX (Dentsply/Tulsa Dental Specialties), борерите за воден достъп LA (LA Axxess Burs, Sybron Endo) и ултразвуковите накрайници Buc (Spartan/ Obtura). Д-р Бюканън живее в Санта Барбара, Кали- форния, където се радва на практика с на- соченост към конвенционалната и микро- хирургичната ендодонтия и имплантология. Той е основател на Лабораторията за ден- тално обучение – център за практическо обучение в Санта Барбара, който ръководи вече 28 години. ните молари се измерват най- добре спрямо палатиналния туберкул. Най-удобен достъп се постига чрез препарация на медиалната стена на ендо- донтския кавитет паралелно на медиалната стена на зъба (фиг. 3). Завръщане от бездната Изучавал съм техниката на Шилдър в Тихоокеанския универ- ситет при д-р Майкъл Сканам- бло (Dr. Michael Scanamblo) и по време на следдипломното ми обу- чение при д-р Клиф Ръдъл (Dr. Cliff Ruddle). Разбрах огромното кли- нично значение, което д-р Шил- дър е отдавал на препарация- та на ендодонтските кавите- ти, така че адекватно да може да бъде лекувана цялата канална система по един предвидим на- чин, и ми доставяше удоволст- вие да работя през огромни ендо- донтски кавитети и щедро раз- ширени коронарно коренови ка- нали, каквито той препоръчва- ше, докато бях внезапно пробу- ден от д-р Карл Райдър (Dr. Carl Reider), добре известен лектор в сферата на протетиката от Южна Калифорния. Когато го по- питах какво би желал най-много от ендодонтиста, на когото из- праща случаите си, той отгово- ри, че би искал просто да може- хме да „извадим съдържанието на пулпата, без да докосваме ка- квато и да било зъбна структу- ра“. Докато говорехме, започнах по-добре да разбирам колко е ва- жно запазването на структура- та за запазването на самия зъб в дългосрочен план. Това ме по- веде на дълга мисия за открива- не на инструменти и методи, които биха ми позволили да по- стигам системно същите пер- фектни ендодонтски резулта- ти през по-малки отвори за дос- тъп и по-консервативно разши- рение на коронарната част на каналите. В крайна сметка това бе вдъхновението ми да открия максималния диаметър на ко- ронарно разширение (Maximum Flute Diatmeter – MFD) на машин- ните пили GT и GTX (Dentsply/ Tulsa Dental Specialties), метода за разкриване на ендодонтския кавитет с помощта на диаман- тените борери за воден достъп (LAX Guided Access Diamond Burs) на Sybron Endo, както и обтура- ционните методи с приложе- ние на гъвкави инструменти за кондензация, като топлинните плъгери на System-B Continuous Wave (Sybron Endo) и обтура- торите GT/GTX (Dentsply/Tulsa Dental Specialties). Ендокомитет за миника- витети От това първоначално про- буждане през 80-те идеите ми бяха като самотен глас в пус- тиня до последните десет годи- ни, през които едно ново поколе- ние зъболекари и ендодонтисти, вече сблъскали се с новата реал- ност на имплантологията като алтернатива на ендодонтското лечение, приеха предизвикател- ството да търсят дългосрочен успех чрез по-добро запазване на тъканите, като в крайна смет- ка се превърнаха в това, което нарекох „Ендокомитет за мини- кавитети“. Както много често се получава, един колега извън на- шата специалност, общопрак- тикуващият зъболекар д-р Дей- вид Кларк, започна да изнася лек- ции върху слонския ендодонт- ски достъп в стъкларския мага- зин на ендодонтията. Той успя да въодушеви приятеля ми, д-р Джон Кадеми, с възможностите, които по-консервативните ен- додонтски кавитети можеха да предложат в нашата сфера, и един по един цяла група млади ен- додонтисти се включиха в над- преварата кой може да направи най-добро кореново лечение през най-малкия възможен кавитет, като по този начин се превърна- ха в една особена група от млади таланти, основатели на ЕКМК клуба. Случаите, показани на фигу- ри 4 до 10 – повечето от които са предоставени от членове на ЕКМК – ме правят много щаст- лив и същевременно ме плашат. Какво, по дяволите, си мислят, че правят, тези хора? Малки, дори миниатюрни кавитети, които оставят части от пулпния по- крив непокътнати, също така неразкрити латерални пулпни рогчета или кореново лечение из- цяло през стари кавитети, изра- ботени за обтурации! След като преодолях първоначалния си шок от това, което бяха постигна- ли, започнах да разбирам, че бъде- щето на ендодонтията е всъщ- ност много светло в тези из- ключително талантливи ръце, както и че процедурата, която сам бях разработил – КТ ръково- дената ендодонтска хирургия (CT–GES) – бе приложима също и в конвенционалното ендодонтско лечение (фиг. 11–12). И така, утрото настъпи в све- та на ендодонтията. Пълен списък с библиография е нали- чен при издателя. 2. При дистални зъби – премола- ри и молари, е важно да пом- ним, че оклузалните им по- върхности не са центрирани над кореновата структура, а са изместени към нефункцио- налните им туберкули. Тъй като пулпните камери се на- мират в центъра на коренова- та структура, а не в центъ- ра на дъвкателната повърх- ност, при дисталните зъби най-добър достъп се осигурява при препарация в близост до върховете на функционални- те туберкули и отстояние на 1–2 мм от нефункционалните (фиг. 2). 3. При молари консервативната форма се постига чрез избяг- ване на дисталната половина от оклузалната повърхност, тъй като идеалният достъп до дисталните канали на гор- ните и долните молари е из- местен силно медиално, и то в такава степен, че работна- та дължина на дисталните ка- нали на долните молари се из- мерва най-добре спрямо MV или МL туберкул, докато дисто- вестибуларните канали на гор- Фиг. 7 Долен молар с почти напълно калцифицирала пулпна камера преди коре- новото лечение, извършено през два перфектно центрирани пункта за достъп, които оставят 0.75 мм висок истмус на пулпната камера помежду си. Забележе- те крайния резултат от лечението в апикалните трети на всеки от каналите (случаят е предоставен от д-р Н. Пушпак). Фиг. 8 Този възстановен ендодонт- ски кавитет представлява един смел опортюнистичен опит – в най-добрия сми- съл на думата. Ендодонтският проблем на този пациент е бил решен почти без никакво отнемане на тъкани и постоперативната структурна цялост на зъба е била съхранена само с едно медиално консервативно възстановяване. Тук няма нужда от корона за пълно покритие на коронарните структури (случаят е пре- доставен от д-р Михаел Трудо). Фиг. 9 Този долен молар е бил лекуван през ен- додонтски кавитет с квадратна форма и ширина, по-малка от 2 мм, препариран точно в основата на вътрешния триъгълен ръб на медиовестибуларния тубер- кул. Забележете крайния резултат от лечението в апикалните трети на всич- ки 4 канала, независимо от ограничения размер на достъпа (случаят е предос- тавен от д-р Чарлз Мопен). Фиг. 10 Постоперативна рентгенография на долен молар, лекуван чрез една модификация на конфигурацията с „подпора“ – „Х-обра- зен“ ендодонтски достъп – този дизайн минимализира премахването на зъбна структура в критичната централна част на зъба (случай на автора). Фиг. 4 Кавитети за ендодонтски достъп на долен молар, нуждаещ се от коре- ново лечение (вляво). Постоперативна рентгенография (вдясно), демонстрира- ща красиво оформяне, почистване и обтуриране въпреки минималния размер на кавитетите. Забележете запазения в голяма степен покрив на пулпната каме- ра (случаят е предоставен от д-р Стив Берг). Фиг. 5 Постоперативна рентге- нография на долен молар, лекуван през медиален кариозен дефект, и втори ма- лък кавитет в централната ямка. Запазването на дентина между ендодонт- ските кавитети се нарича конфигурация с „подпора“ (случаят е предоставен от д-р Джон Кадеми). Фиг. 6 Тази постоперативна рентгенография показва съвсем малък ендодонтски кавитет без разкриване на медиалното и дисталното пулп- но рогче по време на кореновото лечение и запълване на кавитета при постен- додонтското възстановяване. Такъв резултат е повод за гордост сред члено- вете на клуба ЕКМК (случаят е предоставен от д-р Джеф Пафорд). Фиг. 11 Виртуално лечебно планиране за КТ направляван ендодонтски достъп (CT–GEA). Зъбът, който предстои да бъде лекуван, се сегментира и отделя от сканираните тъкани, след това се очертават идеални линии за достъп през оклузалната му повърхност и се принтира 3D CT–GEA водач (от ляво на дясно). Фиг. 12 Зъб #18 с коренова фрактура на самия автор; след екстракция зъбът е включен в гипсов модел, принтираният CT–GEA водач е ажустиран върху него и първият борер за достъп е включен в действие; с помощта на водача са препа- рирани два малки кавитета за достъп; последната рентгенография показва гу- таперковите щифтове, адаптирани в каналите след тяхното прохождане и ин- струментиране (от ляво на дясно). Фиг. 4 Фиг. 6Фиг. 5 Фиг. 7 Фиг. 8 Фиг. 9 Фиг. 10 Фиг. 11 Фиг. 12 октомври, 2015 г.