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Implant Tribune Italian Edition

5Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2015 Le infezioni post-operatorie nella chirurgia odontoiatrica Mauro Labanca, MD DDS FICD Il rischio di infezioni post-opera- torie dopo procedure di chirurgia orale e la loro gestione è stato am- piamente considerato e discusso in letteratura1 . È infatti noto che, affinché la guarigione di una qua- lunque ferita chirurgica avvenga in maniera corretta e predicibile, è necessario che vengano soddi- sfatte due condizioni che definirei “cardine”: che la ferita non sia sog- getta a traumi e che non si sovra- infetti. Nel cavo orale questi due fattori difficilmente possono veni- re rispettati. È assolutamente noto che il cavo orale, in quanto tratto iniziale dell’apparato digerente, è un ambiente contaminato per de- finizione e il rischio di infezione durante un intervento chirurgico intra-orale è aumentato rispetto ad altre chirurgie e paragonabile a interventi a carico dell’intestino. È infatti praticamente impossibile ottenere una condizione di asepsi a causa del grande numero di micro- organismi presenti; come tutti sap- piamo batteri, funghi e protozoi vivono nei tessuti molli creando biofilm. Il ciclo di vita del biofilm dipende dall’attacco, dalla coloniz- zazione e dalla proliferazione di questi microorganismi. La normale flora batterica intra- orale è variabile e consiste in bat- teri aerobi e anaerobi potenzial- mente patogenetici2 . La riduzione temporanea della conta di questi batteri può ridurre il rischio di in- fezione post-operatoria3 . Quindi quando viene eseguita una procedura chirurgica è necessario ri- cordare che la ferita non è mai sterile e quando si ha un infezione spesso la stessa è correlabile alla flora batterica presente sulla cute periorale. Le ferite chirurgiche causate dai chirurghi orali inoltre sono conti- nuamente soggette a traumi: ma- sticatori; per appoggio protesico; per il movimento della lingua o dei muscoli peri-orali. Questo tipo di traumatismo, involontario e ripe- tuto, non è di fatto eliminabile in alcun modo e ovviamente contri- buisce in maniera significativa alla riduzione della velocità di guari- gione della ferita stessa. Anche parlando con giovani colle- ghi, molto spesso noto come venga posta gran parte dell’attenzione alla sequenza operativa, senza con- siderare quale è il vero elemento condizionante l’esito dell’inter- vento: la corretta guarigione della ferita. Infatti se si manifesta una sovra-infezione della ferita con deiscenza del lembo, l’intervento stesso e/o il materiale innestato rischiano di andare incontro a fal- limento e a insuccesso. Quindi è fondamentale che come obiettivo ci si ponga la guarigione del lembo per prima intenzione e che la feri- ta, nonostante si trovi in ambiente infetto e dinamico, sia “protetta” da sovra-infezioni e da traumi. Ma come prevenire un infezione post- operatoria? Ritengo, anche rifacendomi alla letteratura e alla mia pluriennale esperienza come chirurgo di pron- to soccorso prima e come chirurgo orale poi, che ci siano differenti parametri da prendere in conside- razione quando viene eseguito un intervento di chirurgia orale: l’e- sperienza dell’operatore; la durata dell’intervento stesso; i fattori di rischio concomitanti; l’asepsi del campo operatorio; la scelta dei ma- teriali utilizzati. Va inoltre ricordato che quando si parla di chirurgia orale non si deve intendere unicamente l’implanto- logia o le varie tecniche rigenera- tive. Anche una apparentemente banale avulsione può a pieno titolo essere considerata una chirurgia e come tale soggetta come le altre a rischio di infezione con più o meno gravi effetti collaterali per il pa- ziente (Fig. 1). Passiamo ora in rassegna i soprain- dicati fattori di rischio per poterli meglio esaminare singolarmente (Tab. 1). Esperienza Nell’esecuzione di un intervento chirurgico l’esperienza risulta es- sere un elemento determinante. È stato riportato che chirurghi con meno esperienza hanno un rischio di infezione 4 volte più alto rispetto a chirurghi maggiormente esperti4 . L’esperienza non è sicuramente un parametro su cui è possibile agire (se non invecchiando e lavorando molto!), ma è necessario prenderne atto, e quindi giovani colleghi che affrontano la chirurgia dovranno porre maggiore attenzione al loro operato consci di questo aspetto. Durata Nel definire la durata dell’interven- to due fattori devono essere presi in considerazione: la durata in sen- so relativo e quella in senso assolu- to. Il valore assoluto indica il tem- po necessario all’esecuzione della procedura chirurgica in condizioni ottimali e con operatore della ade- guata esperienza. In sostanza il giusto tempo di esecuzione, senza essere frettolosi ma anche senza inutili perdite di tempo. Quando invece inesperienza o insicurezza determinato un allungamento di questa durata temporale, si parla di durata relativa: in sostanza il tem- po impiegato ma che avrebbe potu- to essere ridotto. Èstatoriportatocheladuratadell’in- tervento inferiore a 1 ora ha un ri- Fig. 1 - Grave infezione facciale conseguente all’estrazione di un terzo molare inferiore. Fattori di rischio Esperienza Durata Durata dell’intervento relativa e assoluta. Fattori sistemici Età, diabete, disordini autoimmunitari e sistemici, fumo, assunzione di farmaci. Antisepsi Modalità di allestimento della sala, utilizzo di antibiotici locali e sistemici. Materiali utilizzati e innestati Impianto, materiale da riempimento, membrana, fili di sutura. Tab. 1 - Fattori di rischio in chirurgia orale. schio di sovra-infezione dell’1,3%, mentre questo rischio aumenta al 4% se l’intervento ha una durata di circa 3 ore. Il rischio di sovra-infezio- ni post-operatorie raddoppia ogni ora in più di intervento5 . Ancora una volta giova ricorda- re che questi valori si riferiscono alla durata corretta dell’interven- to. Per chiarire, se un intervento ben eseguito dura un’ora il rischio è 1,3%, se dura 3 ore sale al 4%. Ma se quell’intervento eseguibile in un’ora dura 3 ore a causa dell’ine- sperienza dell’operatore il rischio di infezione aumenta considerevol- mente oltre l’1,3% sopra detto. Fattori sistemici Esistono fattori sistemici che pro- muovono la sovra-infezione del coagulo sanguigno tra cui diabete non compensato (che provoca an- che una guarigione molto più lenta Fig. 2 - Tavolo chirurgico sterile adeguatamente allestito. del normale), disordini autoimmu- nitari e sistemici e fumo6-8 . L’as- sunzione concomitante di farmaci deve inoltre essere sempre conside- rata attentamente per evitare che alcuni di essi possano pesantemen- te interferire con le modalità di guarigione (basti pensare ai bifo- sfonati, problema sempre più pre- sente nella nostra attività clinica). Anche l’età del paziente è da valu- tare attentamente; nella procedura di avulsione di un terzo molare il rischio di complicanze post-ope- ratorie è del 10% in un paziente di vent’anni e del 30% in un paziente di 40 anni9 . L’età infatti comporta molto spesso assunzione di far- maci e abbassamento delle difese immunitarie oltre alla presenza di sindromi concomitanti. Antisepsi Diversi studi hanno evidenziato come, in chirurgia orale e implan- tare, sia sufficiente l’allestimento di una sala cosiddetta pulita per aver una percentuale di successo sovrapponibile a quella ottenibile con una sala allestita in maniera sterile10,11 (Fig. 2). Questo dato può e deve essere in- terpretato in due modi differenti. Da una parte significa che non è pertanto necessario allestire il no- stro studio come se fosse una vera e propria sala operatoria ogni qual- volta noi eseguiamo un intervento; per contro, significa che non mette- re almeno in atto quelle procedure minime di preparazione della sala e del campo operatorio, ottenibili con poco tempo e un modesto investi- mento economico, potrebbe com- portare un inutile e significativo aumento del rischio di insuccesso o di infezione del sito operato (Fig. 3). La prescrizione di una antibiotico- terapia per via sistemica, prevista da gran parte delle linee guida esi- stenti, è sicuramente una impor- tante e utile procedura aggiuntiva volta a diminuire la carica batteri- ca normalmente presente nel cavo orale, ma di per sé non è sufficiente a scongiurare il rischio di infezio- ne. Quindi, seppur prescritta, non deve essere considerata sostitutiva della applicazione di tutte le neces- sarie norme di antisepsi. >> pagina 6 Fig. 3 - Inadeguata preparazione di una tavolo operatorio. Clinica & Pratica

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