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Implant Tribune Italian Edition

16 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2015Digital Dentistry << pagina 15 In questo articolo, scritto da molti le- ader del settore implantologico den- tale, l’ICOI dichiara: «La letteratura sostiene l’uso della CBCT nella piani- ficazione del trattamento implantare con particolare riguardo a misurazio- nie lineari, valutazione in 3D del dise- gno della cresta alveolare, vicinanza delle strutture anatomiche vitali e costruzione delle guide chirurgiche». L’ICOI ricorda al dentista che l’uso del- laCBCTdeveesseregiustificatoinogni singolo caso e deve essere conside- rato come un’alternativa di imaging quando le radiografie convenzionali non possono fornire sufficienti verità anatomiche. In letteratura si discute ovunque circa l’applicazione della CBCT in implantologia e la ricerca per applicare la tecnologia CBCT in odontoiatria fa la parte del leone. La stragrande maggioranza dei corsi avanzati post-dottorato per la terapia implantare del paziente e tutti i cor- si privati di esercitazione implantare negli Stati Uniti includono la CBCT nel loro programma di studio. Molte organizzazioni professionali odon- toiatriche per dentisti generici e per specialisti hanno avuto il loro peso sulla CBCT fornendo raccomanda- zioni, linee guida e un documento d’impiego. Mentre queste linee guida sono utili nel definire la posizione di una società o di una specialità rispet- to alla CBCT, non sono degli obbli- ghi. Raccomandazioni, linee guida, programmi CE e prese di posizione vengono utilizzati dai professionisti per modulare l’esercizio della pro- pria disciplina. Siccome l’esercizio della disciplina cambia in risposta a molti fattori tra cui, ma non limitati a, verdetti giudiziari, testimonianze di esperti, sostegno della letteratura, linee guida professionali, costo della tecnologia e rimborso da parte di ter- zi paganti; le raccomandazioni, linee guida e documenti di posizione pos- sono facilitare l’evoluzione di CBCT in uno standard di cura. Così, nel 2014 le organizzazioni professionali che compongono l’odontoiatria non pos- sono dichiarare formalmente che la CBCT è lo standard di cura per tutti i pazienti, ma queste organizzazioni ri- conoscono l’influenza che la CBCT sta avendo sulla professione. Partecipazione alla formazione istituzionale Affinché una tecnologia possa es- sere considerata uno standard di cura, gli operatori devono essere istruiti sulla sua applicazione nella cura del paziente. Negli Stati Uniti, in 56 delle 57 scuole dentali (98%) gli studenti pre-dottorato dispongono della CBCT per la cura dei pazienti. Quarantasette (84%) includono la CBCT nel loro piano di studi pre- dottorato. In un sondaggio effettua- to dall’autore e da altri sono stati esaminati 202 programmi di prati- canti generici (GPR) e di formazione specialistica in odontoiatria gene- rale (AEGD) circa l’uso della CBCT da parte dei loro partecipanti. Ot- tantadue direttori dei programmi hanno risposto al sondaggio. Degli 82 intervistati, 56 (68%) dei direttori dei programmi (PD) hanno risposto affermativamente alla domanda se la CBCT è stata utilizzata dai loro specializzandi nella cura del pazien- te. L’autore ha inoltre intervistato 102 PDs in programmi orali e ma- xillo-facciali negli Stati Uniti. Cin- quantaquattro PD hanno risposto. Dei 54 PD, 47 (87%) hanno risposto affermativamente alla domanda se la CBCT viene utilizzata nella cura del paziente da parte dei loro parte- cipanti. In un sondaggio telefonico per l’endodonzia, 44 di 47 PD hanno riferito l’uso della CBCT nella cura del paziente. Tutti e sette i program- mi di radiologia orale e maxillofac- ciale approvati dall’ADA utilizzano la CBCT nella cura del paziente. Inol- tre, tutti i 51 PD parodontali hanno confermato l’utilizzo della tecnolo- gia CBCT nella cura del paziente. In ortodonzia, l’83% dei programmi ortodontici statunitensi utilizza la CBCT nella cura del paziente. Costo e accessibilità Il costo dell’attrezzatura CBCT negli Stati Uniti al momento oscilla tra 150.000e250.000dollariconunran- ge di tasse annuali di manutenzione che va dagli 8.000 ai 20.000 dollari. Come per ogni tecnologia emergente, aumenta un mercato parallelo per le macchine poco usate. Ogni recente innovazione tecnologica rende un po’ datata la macchina CBCT di qual- che anno prima, nonostante il suo evidente valore e la sua superiorità rispetto alle lastre a due dimensioni. Sebbene con il passare del tempo sia dimostrato il miglioramento della qualità e della funzionalità delle mac- chine più recenti, anche la macchina un po’ meno moderna rappresenterà per il dentista un avanzamento signi- ficativo rispetto alla radiografia in 2D, senza appesantire il dentista con costi significativi. Questo senza dub- bio porterà a un aumento del numero di dentisti che utilizzano la CBCT nei lorostudi.Ladomandadifondoperla maggior parte degli studi riguardo le macchine CBCT è: posso permetter- mi questo nel mio studio? Per deter- minare la convenienza, il prezzo della macchina (acquisto e manutenzione) deve essere considerato in previsione del reddito potenziale generato dalla macchina. Le entrate possono arri- vare direttamente dai pazienti, dalle compagnie di assicurazione o da altri dentisti che utilizzano la macchina CBCT. Un’alternativa economica per possedere e gestire un dispositivo CBCT può essere una risorsa esterna dello studio per terzi (dentista o strut- tura) e una risorsa interna il software necessario per utilizzare le immagini nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi. Le macchine CBCT sono sempre più presenti perché un maggior nume- ro di dentisti acquista le macchine e più esterni non dentisti titolari di centri di imaging entrano sul merca- to. Poiché più dentisti e più pazienti hanno una crescente familiarità con la tecnologia, aumenta il gradimen- to da parte del paziente, facilitando l’inserimento della CBCT nella cul- tura dominante dell’odontoiatria. La presenza crescente della tecnologia CBCT non basta da sola a renderla uno standard di cura, ma servirà a sensibilizzare il paziente verso la tecnologia, che a sua volta influisce su ciò che la gente percepisce come standard di cura. Il settore assicurativo Il rimborso dell’assistenza sanitaria garantito dalle principali compagnie di assicurazione e dal governo è tra- dizionalmente l’ultimo a contempla- re (cioè pagare) un nuovo servizio come la CBCT. Anche se i codici per attrezzature medicali CBCT circola- no da decenni, i codici specifici per dotare gli ambulatori di CBCT hanno cominciato a concretizzarsi nel 2009. Le quote correnti di rimborso per do- tazioni di CBCT da ufficio si aggirano mediamente sui 300 dollari, purché lo studio sia convenzionato. Dopo aver dato ai dentisti un codice CPT, il settore assicurativo ha convalidato la tecnologia CBCT e ha così riconosciu- to la sua validità nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi. Con il passare del tempo, le compagnie di assicurazione possono, come han- no fatto in passato, richiedere che i proprietari/operatori CBCT ottenga- no una certificazione tramite l’IAC, o qualche altro ente che controlla la qualifica di un proprietario/operato- re per ottenere rimborsi finanziari da tutti i terzi paganti. Due dei maggiori esperti di malprac- tice del settore assicurativo (OMNSIC e MedPro) hanno influenzato l’evo- luzione della CBCT come un nuovo standard di cura offrendo una coper- tura ai proprietari/operatori CBCT commisurata al livello di rischio a cui sono esposti. Questi leader nel settore malpractice dentale non avrebbero offerto tale copertura agli studi con CBCT ritenuti di scarso valore o che rappresentino il minimo rischio. Inoltre OMNSIC richiede che il pro- prietario/gestore abbia immagini CBCT refertate da un radiologo den- tale o medico per ridurre il rischio al minimo. Uso e riconoscimento multidisciplinare L’odontoiatria ha 9 specializzazio- ni riconosciute; 4 (chirurgia orale e maxillo-facciale; endodonzia; ra- diologia orale e maxillo-facciale; ortodonzia) e l’American Dental As- sociation ha prodotto letteratura per affrontare l’impatto della CBCT sulla cura del paziente. Delle rimanenti cinque specialità, la parodontologia e la protesi potrebbero logicamente essere gruppi adatti a produrre una dichiarazione scritta sulla CBCT dato che i loro membri partecipano al trattamento implantare dei pazienti. L’odontoiatria pediatrica potrebbe fornire al più presto un documento di sintesi, visto che sono stati fatti studi a lungo termine per valutare il rapporto rischi/benefici rispetto alla dose totale di radiazione e ai suoi effetti sulla popolazione pediatrica. È improbabile che gli esperti di sa- nità pubblica dentale diano un peso alla questione. Il valore della CBCT nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti è molto diffuso ed è ricono- sciuto da discipline mediche come la chirurgia plastica e ricostruttiva, l’ORL, la chirurgia craniofacciale e la chirurgia traumatologica. Que- ste discipline mediche riconoscono che l’alta qualità dei dettagli CBCT nelle tre dimensioni aiuta e sup- porta i medici nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi dei loro pazienti. Una tale applicazione dell’imaging CBCT tanto diffusa e multidisciplinare contribuisce a far diventare la CBCT un nuovo staln- dard di cura. CBCT nella cultura dentale Molti nella professione odontoiatri- ca riconoscono il vantaggio dell’i- maging in 3D per i pazienti e per i medici. C’è un po’ di disaccordo sul fatto che la CBCT fornisca una mi- gliore rappresentazione dell’anato- mia rispetto alle pellicole normali in 2D. Una volta riconosciuta la qualità del prodotto, almeno quattro aspetti della CBCT devono farsi strada nella cultura dentale prima che la CBCT diventi uno standard di cura: i costi, l’accessibilità, aspetto medico-legale e le aspettative del paziente. Due di questi aspetti (costi e accessibi- lità) non saranno probabilmente determinati dalla mano invisibile del mercato, secondo la teoria eco- nomica keynesiana della domanda e dell’offerta che spinge il settore dentale a fornire il miglior servizio possibile al prezzo che i pazienti e le compagnie di assicurazione sono disposti a pagare. Il terzo (legale) sarà determinato lentamente nei sistemi giudiziari dato che avvocati ed esperti iniziano a fare maggiore affidamento sulla CBCT per la difesa dei loro clienti. È difficile accertare con precisione le aspettative dei pazienti. Sappiamo che i pazienti si aspettano che i nostri studi siano aggiornati. Comprare l’ultimo mo- dello della più grande macchina per il vostro studio non può essere una saggia decisione se il costo supera i benefici sia sotto il profilo clinico sia sotto il profilo finanziario. Dal momento che i nostri pazienti stanno ampiamente accettando e si aspettano la CBCT a causa del mar- keting aggressivo o della rilevanza clinica, far entrare la tecnologia nel proprio studio può essere, se non del tutto necessario, previdente vi- sto che altri professionisti dotati di tecnologia sembrano essere più mo- derni e all’avanguardia nella cura del loro paziente. Ci sono molte domande ancora sen- za risposta definitiva riguardo la CBCT: 1. Chi è responsabile (anche per legge) dell’interpretazione delle immagini? 2. È necessaria l’interpretazione dell’intero campo visivo o sem- plicemente delle strutture inte- ressate? 3. Tutte le immagini devono essere interpretate da un radiologo ora- le e maxillo-facciale certificato da una commissione o il medico richiedente può interpretare le immagini? 4. Quale livello di formazione è sufficiente a possedere e gestire la macchina, come pure a inter- pretare le immagini CBCT? 5. Quali casi richiedono una CBCT? 6. Se il paziente rifiuta una CBCT e il dentista ritiene che una CBCT sia necessaria per finire il caso con successo, il dentista deve completare il caso senza lo stu- dio CBCT o può rifiutarlo senza timore di ripercussioni legali? Infine, come accennato in prece- denza, lo standard di cura è un concetto in evoluzione. Darwin ha affermato chiaramente che qual- siasi organismo (o concetto in que- sto caso) che sia soggetto alle leggi dell’evoluzione deve adattarsi in risposta alle forze esterne per poter sopravvivere. Lo standard di cura in odontoiatria si sta adeguando a CBCT come forze (legali, finanziarie, cliniche e di consumo) che agiscono sul settore industriale per spiega- re la forte influenza che ha la CBCT sulla pianificazione del trattamento e sulla diagnosi dei pazienti. Pur ri- conoscendo che tutto ciò che luccica non è oro, la CBCT potrebbe presto rappresentare un nuovo standard di riferimento con il quale saranno giudicati molti casi. L’articolo è stato pubblicato la prima volta su Cone Beam International, n. 4 2014. www.dtstudyclub.it Obiettivo della presentazione è quello di analizzare i dati della letteratura clinica ed i dati del nostro gruppo di lavoro relativamente alla correlazione tra impianti con superfici ruvide e perimplantite. Durante la presentazione viene enfatizzato come di fatto il successo implantare a lungo termine dipenda da un sigillo mucoso perimplantare in grado di offrire riparo all’osso sottostante e al processo dinamico di osteintegrazione. Tale sigillo non dipende dalla superficie implantare, ma piuttosto dalla gestione globale di fattori biologici, chirurgici e protesici che possono, se ben gestiti, contribuire alla sua stabilità e salute nel tempo. Gli impianti con superficie ruvida sono tutti ugualmente a rischio di sviluppo di perimplantiti? Dott. Andrea Chierico WEBINAR REGISTRATO HOME EVENTSCORSI ONLINE Implantologia SPONSORIZZATO DA su Cone Beam International, n. 42014.

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