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Implant Tribune Italian Edition

14 Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2015Digital Dentistry << pagina 13 Presi singolarmente, tali criteri non autorizzano qualsiasi tecnologia come standard di cura. Né questi sono gli unici criteri da poter usare per definire lo standard di cura. Presi tutti insieme, questi criteri forniscono una forte evidenza che la tecnologia CBCT è sufficiente- mente evoluta da essere conside- rata lo standard di cura in imaging maxillo-facciali in casi selezionati per supportare il dentista nel trat- tamento di pazienti che necessitano di impianti dentali, chirurgia orto- gnatica, soluzioni difficili di denti inclusi, ortodonzia, endodonzia, e molti altri problemi odontoiatrici. Il punto di vista giuridico Il sistema legale negli Stati Uniti è complesso e disomogeneo. Non esi- ste un database per cercare verdetti nei casi di malpractice odontoiatri- ca in cui la CBCT abbia giocato un ruolo importante o fondamentale. Affinché una nuova tecnologia sia validata in tribunale come standard di cura deve passare il test di Frye. Questo standard proviene da Frye versus Stati Uniti, caso in cui nel 1923 si è discussa la validità del test con poligrafo [ovvero la macchina della verità, ndr] come prova. Lo standard Frye sostiene che la pro- va scientifica presentata al giudice deve essere interpretata dal giudi- ce come “generalmente accettata” e la testimonianza dell’esperto deve essere basata su metodi scientifici che siano sufficientemente definiti e accettati. Nel caso Frye, la corte ha espresso la seguente opinione: «Un principio o scoperta scientifica è difficile da definire proprio quan- do passa dalla fase sperimentale a quella dimostrabile. Da qualche parte in questa zona d’ombra deve essere riconosciuta la forza probato- ria del principio, e mentre i tribuna- li intraprendono un lungo percorso per accogliere la testimonianza spe- rimentale dedotta da un principio o scoperta scientifica ben riconosciu- ta, la cosa da cui si è tratta la dedu- zione deve essere stata sufficiente- mente stabilita da aver guadagnato l’approvazione generale nel campo specifico cui essa appartiene». In molti tribunali federali o compe- tenti, lo standard di Frye è sostituito dalla norma Daubet. Lo standard Daubet è utilizzato da un giudice per effettuare una valutazione pre- liminare qualora la testimonianza scientifica di un esperto si basi su un ragionamento o metodologia scientificamente valida e possa es- sere correttamente applicato ai fatti in questione. In base a tale norma, i fattori che si possono considerare per decidere se la metodologia è va- lida sono i seguenti: - la teoria o la tecnica in questione può essere ed è stata testata; - è stata oggetto di revisione bi- bliografica e di pubblicazione, - vi è un margine di errore cono- sciuto o potenziale; - l’esistenza di standard di manu- tenzione che controllano il suo funzionamento; - l’accettazione diffusa in una co- munità di rilevanza scientifica. La teoria o la tecnica alla base della tomografia computerizzata e della CBCT è stata testata e provata in molti anni di applicazione in ambito medi- co e dentale. L’unità Hounsfield è la scala quantitativa standard ampia- mente riconosciuta per descrivere la radiodensità e supporta i medici con unmarginenotodierrorenellatomo- grafia computerizzata. L’accettazione diffusa della CBCT dalla comunità medica e dentale è dimostrata dalla crescente presenza della tecnologia negli studi dentistici e medici. Inoltre, la Intersocietal Accreditation Com- mission, un’organizzazione di accre- ditamento per l’imaging medicale e dentale, ha sviluppato linee guida e criteri di accreditamento per CBCT imaging in 3D. Così la CBCT sembra aver soddisfatto i criteri sia di Frye sia di Daubet per l’approvazione come tecnologia per lo standard di cura. Senza per nulla voler tenere in poco conto il valore della CBCT imaging o la sua capacità di soddisfare appieno i criteri di Frey o Daubet, ma l’assenza di CBCT non è de facto la prova della mancanza di uno standard di cura per imaging. Molti pazienti si presen- tano al loro dentista come casi non complicati in cui gli esami radiogra- fici bidimensionali tradizionali sono appropriati e forniscono al dentista lo standard di cura per immagini del paziente. Per i casi più complessi, l’immagine in 3D potrebbe essere impiegata per fornire al dentista una migliore evidenza anatomica nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi. L’imaging tridimensionale con CBCT si può anche utilizzare in casi non complicati, ma potrebbe non essere necessariamente considerato come lo standard di cura per qualsiasi caso nel 2014. Testimonianza di esperti Un esperto è una persona con mini- mi requisiti sufficienti per dare un parere di massima sull’argomen- to. Non tutti gli esperti sono stati formati allo stesso modo, e infatti in tre stati degli Stati Uniti (Iowa, South Dakota, e New Hampshire) un esperto deve essere qualificato solo nel settore correlato per dare la sua opinione. Gli esperti sono utilizzati dai tribunali per istruire il giudice e la giuria su ciò che costituisce la cura normale di un paziente in una determinata condizione. La testi- monianza di un esperto è per defi- nizione il parere di un operatore. Si tratta di un’opinione basata su fatti, prove, esperienze e conoscenze che l’esperto ritiene rilevanti, valide e confermate nella comunità scienti- fica. Nel prendere in esame un caso di sospetta malpractice l’esperto controlla molte cose, tra cui, ma non solo: cartelle cliniche, esami radio- grafici, deposizioni e corrisponden- ze professionali. Negli ultimi cinque anni, l’autore ha notato un notevole aumento del numero di casi in cui gli accusatori e gli avvocati della difesa, così come gli esperti, si sono affidati a esami di CBCT imaging pre e/o post procedura come supporto per dimostrare la malpractice o di- fendere la buona pratica. L’imma- gine radiografica post-trattamento per dimostrare malpractice o soste- nere la buona pratica non è una no- vità in medicina. Infatti negli anni precedenti la Prima guerra mon- diale, alcune delle maggiori riven- dicazioni di malpratice sono state risarcite nei casi in cui le radiografie post-trattamento hanno giocato un ruolo fondamentale. La logica vorrebbe che se accusatori, avvocati difensori ed esperti stanno facendo della CBCT una parte della loro strategia, allora la CBCT deve essere non solo prevalente e perti- nente ma di valore significativo nel- la formazione di un parere da parte di un esperto (e della giuria) duran- te la revisione di un caso. La CBCT può essere vista come un importan- te tassello aggiuntivo di informa- zione per aiutare a capire il motivo per cui il medico ha fatto quello che ha fatto o perché si è verificato un esito sfortunato. Inoltre, la CBCT fornisce immagini potenti e di facile comprensione per i profani della giuria. Riconoscere il valore che la CBCT aggiunge a un caso non significa necessariamente che la CBCT è lo standard di cura in ogni singolo caso. La decisione di fare un esame CBCT prima di proce- dere viene presa dal dentista in base alla propria esperienza e conoscen- za del caso. Supporto della letteratura Affinché qualsiasi tecnologia sia da considerare come uno standard di cura, dovrebbe esistere una pletora di letteratura a supporto della tec- nologia. La letteratura deve discute- re rischi e benefici della tecnologia, la sua applicazione nella cura del paziente, le linee guida e i protocolli per un uso soddisfacente. Per valutare l’influenza del CBCT nel- la letteratura dentale, l’autore ha fatto unaricercabibliograficasuPubMedin ottobre 2014 per le parole cone beam CT,conebeamCT+dentale,conebeam CT + impianti dentali, cone beam CT + ortodonzia, cone beam CT + chirurgia orale,conebeamCT+endodonzianel- la linea di ricerca. I risultati sono ripor- tati nella Tabella 1. Valutazione della Tabella 1 I dati indicano chiaramente una si- gnificativa presenza in letteratura di articoli riguardanti l’uso di CBCT nelle varie discipline odontoiatri- che. La stragrande maggioranza scoperta in letteratura indica l’o- rientamento all’uso della CBCT nel- la pianificazione del trattamento e nella diagnosi di pazienti in terapia odontoiatrica implantare, chirurgia orale e maxillo-facciale, ortodonzia ed endodonzia. Nel campione era- no anche prevalenti gli articoli su nuove applicazioni della tecnologia CBCT per la cura del paziente. Alcu- ni articoli hanno affrontato rischi e benefici della CBCT ma nessuno ha denunciato la CBCT come dannosa per il paziente o insignificante nel- la pianificazione del trattamento e nella diagnosi. Due lavori similari in PubMed sulla CBCT sono stati ese- guiti dagli autori Alamri e colleghi (Applicazioni della CBCT nella pra- tica dentistica: Una revisione della letteratura. Gen Dent 2012: 60 (5): 390-400) e De Vos e colleghi (Ima- ging tomografia cone beam compu- terizzata (CBCT) della regione orale e maxillo-facciale: una revisione si- stematica della letteratura Int J Oral Maxillofax Surg 2009; 38: 609-625). Entrambi questi esaurienti articoli dimostrano la pletora di letteratura orientata alla CBCT e alla sua appli- cazione in molte discipline odonto- iatriche. Linee guida professionali Perché una tecnologia come la CBCT diventi uno standard di cura in odontoiatria, le linee guida per l’utilizzo e l’applicazione nella cura dei paziente devono essere stabi- lite dagli organismi organizzativi in quelle discipline odontoiatriche che impiegano la tecnologia per il trattamentodeipazienti.Inodonto- iatria, i dentisti più coinvolti nell’u- so e nell’applicazione della CBCT nella cura del paziente compren- dono dentisti generici, chirurghi orali e maxillo-facciali, endodon- tisti, radiologi orali e maxillofac- ciali, ortodontisti, e parodontologi. L’American Dental Association ha oltre 180.000 dentisti autorizzati che rappresentano circa il 75% dei dentisti negli Stati Uniti. L’Ameri- can Dental Association ha pubbli- cato nel mese di agosto 2012 un do- cumento di consultazione nel suo principale giornale, The Journal of American Dental Association. >> pagina 15 Parole chiave di ricerca Numero di articoli Anno del primo articolo apparso CBCT 5.537 1988 CBCT + dentale 1.951 1998 CBCT + impianto dentale 617 2002 CBCT + ortodonzia 725 2003 CBCT + chirurgia orale 1.041 1998 CBCT + endodonzia 313 2007 Tab. 1 CBCT 5.5371988 CBCT + dentale 1.9511998 CBCT + impianto dentale 6172002 CBCT + ortodonzia 7252003 CBCT + chirurgia orale 1.0411998 CBCT + endodonzia 3132007

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