Dental Tribune Netherland Edition

15Forumdental tribune - netherlands editionaugustus 2015 Tandartsen behalen klinkend succes tegen zorgverzekeraars DENTAL EXPO 2016 VAKBEURS VOOR TANDHEELKUNDE, TANDTECHNIEK EN MONDZORG 10 T/M 12 MAART 2016 Van donderdag 10 t/m zaterdag 12 maart 2016 is Amsterdam RAI hét zakelijke platform voor aanbieders en afnemers van dentale producten en diensten binnen de mondzorg. 10 T/M 12 MAART 2016 AMSTERDAM RAI Organisatie Dental Expo: Protex B.V. Postbus 61 • 1430 AB Aalsmeer • T: +31(0)297-382 175 • F: +31(0)297-348 019 E: info@dentalexpo.nl • I : www.dentalexpo.nl Dental Expo @Dental-Expo Begin juni werd Achmea terugge- floten door de rechtbank Overijssel. De rechtbank liet weinig heel van de stelling dat een tandartspraktijk uit Zwolle diverse verrichtingen zou hebben gedeclareerd in strijd met de tariefbeschikking. De vorderingen van de zorgverzekeraar zijn integraal afgewezen. Advocaat Jelmer Kruijt analyseert welke gevolgen deze uit- spraak voor tandartsen kan hebben. De zaak van de Zwolse praktijk tegen Achmea staat niet op zich- zelf. Duizenden tandartsen zien zich jaarlijks geconfronteerd met terughaalacties van zorgverze- keraars. De bedragen lopen niet zelden in de duizenden euro’s per individuele tandarts. Tand- artsen worden mondiger en ver- zetten zich juridisch tegen deze onterechte claims. Met deze uit- spraak in de hand staan tandart- sen zeer sterk en kunnen zij de betaalde bedragen terughalen. ‘Onrechtmatig’ declareren Achmea constateerde in haar ma- teriële controle – uitgaande van de periode begin 2010 tot mei 2013 – dat de Zwolse tandarts- praktijk studiemodellen (C29) declareerde in combinatie met andere verrichtingen dan gekop- peld aan prestatiecodes C11, C12 en C28. Dat dergelijke declaratie- combinaties onrechtmatig zijn, zou volgens Achmea blijken uit een uitspraak van de Permanente Tarieven Begeleidingscommissie uit 2009. Daarnaast combineer- de de tandartspraktijk prestatie- code V21 met V60, hetgeen even- eens onrechtmatig zou zijn. Dat zou volgens Achmea blijken uit uitspraken van de tuchtrechter in 2011 en het NMT in 2012. Bovenal zou er sprake zijn van een staande praktijk binnen de beroepsgroep sinds de jaren tachtig. Ten derde zouden er etsen zijn gedeclareerd in combinatie met prestatieco- des V21 en V20, die in werkelijk- heid niet hadden plaatsgevonden. Allemaal onrechtmatig volgens Achmea, waarop de zorgverzeke- raar maar liefst 80.000 euro van de tandartspraktijk vorderde. Van tafel geveegd De tandartspraktijk voerde met succes verweer. Zo succesvol, dat Achmea haar derde en verreweg grootste vordering (68.000 euro) betreffende de feitelijke levering van V20 en V21 al ter zitting in- trok. De verzekeraar bleek haar stelling niet te kunnen onder- bouwen. De resterende vorderin- gen van Achmea werden door de rechtbank van tafel geveegd. Dat uit de tariefbeschikking blijkt dat C29 enkel kan worden gedecla- reerd met C11, C12 of C28 betekent nog niet dat de tandartspraktijk haar C29-verrichtingen onterecht zou hebben gedeclareerd. Ook de door Achmea gepretendeerde dui- delijkheid aangaande de onrecht- matigheid van V21 en V60 blijkt volgens de rechter nergens uit. In ieder geval niet vóór mei 2013. De rechter vindt het onredelijk dat Achmea de tandartspraktijk deze gepretendeerde ‘duidelijkheid’ te- genwerpt, terwijl nota bene die- zelfde zorgverzekeraar in mei 2013 het Expertteam Mondzorg van de NZa nog om opheldering zou hebben gevraagd op dit punt. Tandartsen in actie Tandartsen die de rekening van Achmea al hebben betaald, kun- nen met de uitspraak in de hand het geld terugclaimen bij de zorg- verzekeraar. Ook misgelopen ren- te en eventuele kosten voor des- kundige bijstand komen voor vergoeding in aanmerking. Tandartsen die nog niet heb- ben betaald, kunnen met verwij- zing naar de uitspraak de vorde- ring schriftelijk betwisten. Dat geldt niet alleen ten aanzien van de vorderingen die onderwerp waren van deze procedure. Ook andere terughaalacties, zoals de terughaalactie van Zorg & Zeker- heid op grond van Code M05 bij minderjarige kinderen, zouden goed moeten worden bekeken en op zijn minst worden betwist. Vorig jaar maakten tandartsen met succes bezwaar tegen de Code M05-vordering. Ook het KNMT gaf aan ver- heugd te zijn met de uitspraak van de rechtbank en adviseert op zijn website individuele tandart- sen juridische bijstand te zoeken. Achmea blijft op de buit zitten Achmea heeft de gedupeerden schriftelijk bericht de binnen gehaalde miljoenen onder zich te houden tot de zaak is uitgeproce- deerd in het aangekondigde ho- ger beroep. Dat is kwalijk, omdat naar de huidige stand van zaken de terughaalactie iedere rechts- grond ontbeert. Jelmer Kruijt is advocaat en gespe- cialiseerd in financieel recht. Jelmer is verbonden aan HeidemanBoot Advocaten te Amsterdam (www. heidemanboot.nl) en staat diver- se tandartsen bij in geschillen met zorgverzekeraars. ■ Postbus 61 • 1430 AB Aalsmeer • T: +31(0)297-382175 • F: +31(0)297-348019

Dental Tribune Netherland Edition

Pages Overview