Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Эндодонтия 13 ной глубине проникновения в ден- тинные стенки вызывает существен- ные структурные изменения бакте- риальных клеток. Первичное по- вреждение клеточной мембраны приводит к изменению осмотиче- ского градиента, результатом чего становятся клеточный отек и гибель клетки. Дезинфекция с помощью лазеров ближнего инфракрасного диапазона Дезинфекция канала с помощью лазера ближнего инфракрасного диапазона предполагает тради- ционное препарирование канала (с расширением апекса до размера 25/30 по Международной организа- ции по стандартизации – ISO), по- скольку данная длина волны не обладает аффинностью к твердой ткани и, следовательно, не вызывает ее абляции. Облучение проводят на заключи- тельном этапе эндодонтической процедуры для окончательной дез- инфекции системы корневых кана- лов перед обтурацией. Оптоволо- конный наконечник диаметром 200 мкм размещают в 1 мм от апекса и по спирали перемещают в направ- лении коронки в течение 5–10 с. Эту процедуру рекомендуется прово- дить, предварительно заполнив ка- нал ирригационным раствором (предпочтительно ЭДТА, либо ли- монной кислотой, или же NaClO), чтобы уменьшить нежелательное термическое воздействие, способ- ное привести к морфологическим изменениям стенок. C помощью экспериментальной модели Schoop и соавт. продемон- стрировали, как энергия лазера рас- пределяется и проникает в дентин- ную стенку, и доказали, что с физи- ческой точки зрения лазеры дезин- фицируют дентинные стенки более эффективно, чем традиционные хи- мические средства. Неодимовый ла- зер (Nd:YAG; 1064 нм) на 85% сокра- щал количество бактерий на глуби- не 1 мм, тогда как диодный лазер (810 нм) обеспечивал уменьшение числа бактерий лишь на 63% и на глубине до 750 мкм. Столь заметная разница в глубине проникновения связана с разной аффинностью дан- ных длин волны к твердым тканям. Диффузная способность света, от- личающаяся неравномерностью, позволяет ему достигать бактерий и уничтожать их за счет проникнове- ния в толщу тканей под действием нагрева (рис. 1). Множество других микробиоло- гических исследований также под- тверждает сильное бактерицидное действие диодного и неодимового лазеров, которые способны уничто- жать до 100% бактерий в основном канале. Согласно исследованию in vitro, проведенному Benedicenti и соавт., применение диодного лазера с длиной волны 810 нм в сочетании с хелатирующими ирригационны- ми средствами, например лимон- ной кислотой и ЭДТА, приводит к практически полному уничтоже- нию (99,9%) бактерий Enterococcus faecalis в системе корневых каналов. Дезинфекция с помощью лазеров среднего инфракрасного диапазона С учетом малой эффективности эрбиевого лазера как инструмента препарирования и формирования корневых каналов его используют для дезинфекции после традицион- ной эндодонтической процедуры с расширением апекса до размера 25/30 по ISO. Для заключительной дезинфекции используют длинные тонкие наконечники (200 и 320 мкм), которыми оснащаются многие ла- зерные устройства; такие наконеч- ники легко можно ввести на рабо- чую длину (1 мм от апекса). Тради- ционный метод предполагает спи- ральное вращение наконечника при его выведении из канала (в течение 5–10 с) и трех- или четы- рехкратное повторение цикла об- работки попеременно лазером и обычным ирригационным раство- ром (NaClO и/или ЭДТА) для посто- янного увлажнения канала без ис- пользования встроенного распы- лителя лазера. На сегодня степень дезинфекции с помощью эрбиевых лазеров несо- поставима с уровнем чистоты, кото- рый обеспечивают лазеры ближне- го инфракрасного диапазона. Тер- мическая энергия этих лазеров по- глощается преимущественно по- верхностью (в силу высокой аф- финности к богатому водой денти- ну); именно здесь наблюдается наи- более выраженный бактерицидный эффект данных лазеров в отноше- нии Escherichia coli (грамотрица- тельных бактерий) и E. faecalis (грамположительных бактерий). При мощности 1,5 Вт Moritz и соавт. сумели обеспечить практически полное (99,64%) уничтожение этих бактерий. Тем не менее такие лазеры не оказывают бактерицидное дей- ствие на микроорганизмы в лате- ральных каналах, поскольку, соглас- но исследованию, их излучение проникает в толщу стенки основно- го канала не более чем на 300 мкм. Ряд исследований был посвящен способности лазера Er,Cr:YSGG дез- инфицировать каналы, препариро- ванные традиционным способом. При низкой мощности (0,5 Вт, 10 Гц, 50 мДж, воздушное/водяное охлаж- дение 20%) полное уничтожение бактерий не обеспечивается. Тем не менее при мощности 1 Вт лазер Er,Cr:YSGG позволяет уничтожить 77%, а при 1,5 Вт – 96% бактерий. Новой сферой исследования ста- ла способность эрбиевого лазера удалять биопленку из апикальной части канала; проведенное недавно исследование in vitro было посвяще- но более тщательной оценке спо- собности лазера Er:YAG удалять из корневых каналов биопленку, обра- зованную разными видами бакте- рий (например, Actinomyces naeslun- dii, E. faecalis, Lactobacillus casei, Pro- pionibacterium acnes, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis или Prevotella nigrescens), существен- но снижать количество бактериаль- ных клеток и разрушать биопленку. Единственной устойчивой к воздей- ствию данного лазера оказалась биопленка, образованная L. casei. В настоящее время исследователи заняты оценкой эффективности но- вого лазерного метода, предпола- гающего использование коническо- го частично неэкранированного на- конечника новой конструкции с ра- диальным излучением для удаления не только смазанного слоя дентина, но и бактериальной биопленки. Первые результаты весьма много- обещающие. Наконечники эрбиевых лазеров, предусматривающие только фрон- тальное излучение, обеспечивают слабое латеральное проникновение последнего в дентинные стенки кор- невых каналов. Наконечник для лазе- ра Er,Cr:YSGG с радиальным излуче- нием появился в 2007 г.; морфологи- ческое и обеззараживающее воздей- ствие лазерных наконечников этой конструкции изучали Gordon и со- авт. и Schoop и соавт. (рис. 2). Первое исследование было посвя- щено применению наконечника 200 мкм с радиальным излучением в режиме 20 Гц с воздушно-водяным охлаждением (34 и 28%) и при энер- гии 10–20 мДж и частоте 20 Гц без водяного охлаждения (при мощно- сти 0,2 и 0,4 Вт соответственно). Время облучения варьировалось от 15 с до 2 мин. Максимальное бакте- рицидное воздействие (99,71%) бы- ло достигнуто при максимальной мощности (0,4 Вт), наиболее дли- тельном облучении и применении лазера без воды. Облучение мини- мальной продолжительности (15 с) при минимальной же мощности (0,2 Вт) и в присутствии воды позво- лило уничтожить 94,7% бактерий. В рамках 2-го исследования из- учали воздействие лазера с наконеч- ником 300 мкм при 2 разных пара- метрах облучения (1 и 1,5 Вт, 20 Гц). Облучение проводили 5 раз по 5 с, после каждого цикла отводили 20 с на охлаждение тканей. Данный ре- жим позволил обеспечить весьма высокий уровень дезинфекции, причем между результатами, достиг- нутыми при помощи излучения мощностью 1 и 1,5 Вт, наблюдалось значимое различие, а увеличение температуры варьировалось от 1,7 до 3,2°C. Та же группа исследова- телей из Вены изучала другие пара- метры облучения (0,6 и 0,9 Вт), при которых наблюдались весьма уме- ренный подъем температуры на 1,3 и 1,6°C, соответственно, и суще- ственное бактерицидное воздей- ствие на E. coli и E. faecalis. Необходимое для уничтожения бактериальных клеток термическое воздействие приводит к измене- ниям в дентине и тканях пародонта. Определение оптимальных пара- метров работы лазерных устройств и разработка новых методов долж- ны сыграть важную роль в миними- зации нежелательного термическо- го воздействия, оказываемого лазе- рами на твердые и мягкие ткани. Влияние лазеров на морфологию поверхности дентина Влиянию лазеров на морфологию дентинных стенок и побочным эф- фектам, возникающим при исполь- зовании различных лазеров для дез- инфекции и очищения корневых каналов, было посвящено много ис- следований. При использовании без водяного охлаждения лазеры ближ- него и среднего инфракрасного диапазона оказывают характерное термическое воздействие (рис. 3, 4). Лазеры ближнего инфракрасного диапазона вызывают специфичные изменения морфологии дентинных стенок корневых каналов: смазан- ный слой удаляется лишь частично, а дентинные канальцы оказываются запечатаны вследствие плавления неорганических структур дентина. Хорошо заметны пузырьки и тре- щины, возникающие при рекри- сталлизации (рис. 5–8). Вода, присутствующая в иррига- ционном растворе, ограничивает термическое воздействие лазерного пучка на дентинную стенку и одно- временно с этим либо термически активируется лазером ближнего ин- фракрасного диапазона, либо напря- мую испаряется под действием лазе- ра среднего инфракрасного диапа- зона (воздействующего на хромо- фор), оказывая присущее раствору действие (дезинфицирующее или хелатирующее). Облучение с помо- щью лазера ближнего инфракрасно- го диапазона – диодного (2,5 Вт, 15 Гц) и неодимового (1,5 Вт, 100 мДж, 15 Гц), проводимое после использова- ния ирригационного раствора, обес- печивает лучшую структуру дентина, сопоставимую с той, которая образу- ется после медикаментозной обра- ботки без применения лазера. Облучение в присутствии NaClO или хлоргексидина приводит к фор- мированию морфологии, характе- ризуемой закрытыми дентинными канальцами и присутствием смазан- ного слоя, но без обугливания, кото- рое наблюдается при «сухом» облу- чении. Наилучшие результаты – уда- ление смазанного слоя дентина, от- крытые дентинные канальцы и меньшее количество признаков тер- мического повреждения – были по- лучены при облучении после ирри- гации с помощью ЭДТА. По резуль- татам исследования эрбиевого лазе- ра Yamazaki и соавт. и Kimura и со- авт. пришли к заключению, что вода необходима для предотвращения нежелательных морфологических изменений, хорошо заметных после облучения эрбиевыми лазерами без воды. Применение эрбиевых лазе- ров без водяного охлаждения при- водит к возникновению признаков абляции и термического поврежде- ния, вызванного мощным воздей- ствием лазера. При этом возникают трещины и поверхностное плавле- ние дентина, происходит испаре- ние смазанного слоя. Необходимая морфология обеспечивается при облучении эрбиевым лазером в присутствии воды: термическое по- вреждение уменьшается, дентинные канальцы остаются открытыми, пе- ритубулярный дентин демонстри- рует большую кальцификацию и меньшую абляцию. В области ин- тертубулярного дентина, более на- сыщенного водой, наблюдается большая абляция. Смазанный слой 1 мм 5 мм 300 микрон а б Экран Неэкранирован- ный участок Конический кончик DT стр. 14 Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7. Рис. 8. Рис. 9. Рис. 10. Рис. 11. Рис. 12. Рис. 13. Рис. 14. Рис. 15. Рис. 16. Рис. 17. Рис. 18. Рис. 19. Рис. 20. Рис. 21. Рис. 22.

Dental Tribune Russian Edition

Обзор страниц