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ePaper created 2015-07-01, 13:22:54 | version 1.38.0
趋势与应用10 www.dentistx.com 达到“医疗标准”的充分条件。 这些标准 结合在一起，至少为我们提供了强有力 证明，说明随着不断的发展，CBCT在 牙科种植，正颌手术，复杂阻生牙拔 除，正畸，牙髓病和许多其他牙科临床 领域，都可以帮助牙科医生为一些病例 提供更好的颌面部影像学信息，可以成 为成为“医疗标准”。 法律方面 美国的法律体系是很复杂与零碎 的。没有有关牙科医疗差错相关的数据 库，可以来检索CBCT对于法庭判决是 否起到关键作用。一项新技术要在法庭 上成为可采纳的证据，那么它必须符合 Frey标准。标准起源于1923年，法庭在 一个案例中讨论是否可以将检查结果作 为办案证据。Frey标准要求，一项检查 结果要在法庭之上作为证据，这项检查 必须可以被法庭认定为“已经得到广泛 的认可”，且相关领域专家的证词也必 须是根据科学方法得到论证过的。 对于Frey标准，法庭表明：“完全 的区分一项科学发现是仍然只处于试 验验证阶段，还是已经充分证明是切实 可靠的，是一件非常困难的事情。两者 之间的过渡阶段也是我们需要加以考虑 的。如果法庭需要将一项科学发现所做 出的实验性结果作为呈堂证据，那么此 项科学发现必须是在相关领域能够获得 广泛认可和肯定的。” 在联邦法院以及许多地区法院， 更广泛使用的是Daubet标准，来代替 Frey标准。 Daubet标准一般是法官用来 初步评判相关领域专家的证词是否合乎 科学规律，是否经受的住验证，从而是 否可做为呈堂证据。依据此标准，判断 是否可经受得住论证的影响因素有： •证词涉及的科学理论或者技术是 可以被验证或者已经被验证的， •研究成果已经被业界专家所肯定 和出版， •存在确切或者可能的误差率 •科学论据应该可以存在良好的 可重复性 •在相应研究领域能够获得广泛 认可 在医用CT和CBCT广泛应用于医疗 和牙科的这么多年，它们所使用的理论 和技术已经得到了充分的验证。 对于 CT设备，Hounsfield装置是用来定量描 述放射密度的标准方式，可以为医生 们提供确切的衡量标准和误差率。 同 时CBCT为医生们广为接受，日益广泛 应用于牙科和医疗实践当中。 不仅如 此，医疗和牙科影像领域的国际认证 委员会（IntersocietalAccreditation Com- mission）还专门针对三维CBCT影像提 出了行业标准。 由此看来，CBCT应 该同时满足了Frey和Daubet标准，可以 作为一项医疗标准而应用。 但是，不使用CBCT也并不说明我 们拍摄的影像不符合医疗标准。 许多 前来就诊的患者并不是复杂病例，使 用传统的二维X线片就可以为医生提供 符合医疗标准的影像。 对于更复杂的 病例，三维影像可以向牙科医生提供 更加优异的患者解剖特征信息，从而 帮助牙科医生们更好的诊断和制定治 疗计划。 CBCT三维成像也可以用于 不复杂的病例，但是至少在2014年， 它可能不必要被认为是治疗所有患者 的医疗标准。 专家证词 所谓专家，就是有足够的资格， 可以对针对的事项发表专业意见。 并 不是所有的专家都有相同的水平。事实 上，在美国三个州（爱荷华州，南达科 他州，和新罕布什尔州），只要符合职 业资格，一个人就可以被称为专家，有 资格在相关领域提供咨询。 专家会为 法官和陪审团进行培训，讲解在某种环 境下，一个患者获得的治疗至少应该满 足什么标准才是合格的。 专家证词的定义指的是开业医生的 专业意见。它是专家根据事实，证据， 经验和个人知识所作出的意见表述，它 应当在相关专业领域是正确的，可靠 的，并且为多数专家所肯定的。 当审查一个可能是医疗差错的案例 时，专家要调查很多方面，包括但不限 于∶图表记录，放射学图像研究，笔录 供词，和专业人士间的通信。在过去的 五年，本文作者注意到有一类医疗案例 的比例显著增加。在这些案例中，原告 和被告律师，还有相关领域专家都更多 的依赖术前和（/或）术后的CBCT影像 来控告对方或者为自己辩护。 采用术 后X射线影像作为医疗事故，或者作为 无罪辩护的证据，在医疗官司中早就 存在。 事实上，早在第一次世界大战 之前数年，就有采用了术后X线片作为 关键证据的医疗案例。 可以推断，如果原告和被告的律 师，以及专家都使用CBCT作为他们 的证据，那么CBCT的价值肯定是能够 得到普遍认可的，对于专家（和陪审 团）评判案例时具有重要参考价值。 CBCT可以提供重要的信息，说明当时 这个医生为什么这么做，他做了什么， 或者为什么最后发生了不良结果。总而 言之，CBCT为非专业的陪审团提供了 强大且简明易懂的影像信息。 不过，CBCT虽然非常有用，但不 表明它在每一个病例中都应该作为医疗 的标准。 是否需要进行CBCT检查，要 由牙科医生根据他的经验和对此病例的 判断来决定是否使用。 文献支持 任何技术要想成为一项医疗标准， 都要有大量的文献作为支持。文献应该 充分探讨了这门技术的风险和收益，它 应用于临床的操作方法和原则。 为了评估一下文献对于CBCT的研 究，本文作者采用cone beam CT，cone beam CT + dental，cone beam CT + dental implants, cone beam CT + orthodontics， cone beam + oral surgery，cone beam CT + endodontics作为关键词对十月份 的PubMed文献数据库进行了检索。 检 索结果见表1。 表1数据清楚的显示，在牙科的各 个专业领域，CBCT都得到了广泛的应 用。 大多数文献中，CBCT是应用于 牙科种植体治疗，口腔颌面部手术， 正畸治疗和牙髓病的诊断和制定治疗计 划之中。 还有一些文献研究了CBCT技 术在治疗中的新应用。 有文献研究了 CBCT的风险与收益，但是没有任何文 献显示CBCT会对患者有害，或者对于 诊断和治疗毫无价值。 另外还有两篇 对于CBCT的类似系统评价，Alamri等 的Applications of CBCT in dental practice :Areview of the literature. Gen Dent 2012 : 60 ( 5) : 390–400 和DeVos等的Cone beam computerized tomography ( CBCT) imag- ing of the oral and maxillofacial region : A systematic review of the literature。 Int J Oral Maxillofax Surg2009;38 : 609–625。 这两篇详尽的文章都显示，有大量的 文献研究了CBCT以及它在牙科学许多 领域的应用。 专业指导 诸如CBCT的新技术要在牙科学 中成为医疗标准，就必须有此领域的 各个学术组织对于其各种临床操作应 用给出标准的使用指南。 在牙科学 中，使用CBCT的多是全科医生，口腔 颌面外科医生，牙髓病学医生，口腔 颌面放射医生，正牙医生和牙周病医 生。 美国牙科协会有超过180,000名执 业医生，代表了美国大约百分之75的 牙科医生。 在它的主要刊物 Journal of American Dental Association的2012八月 刊中，美国牙科协会发表了一篇声明文 检索的关键词 文献的数量 文献发表的最早时间 CBCT 5,537 1988 CBCT +dental 1,951 1998 CBCT +dental implant 617 2002 CBCT +orthodontics 725 2003 CBCT +oral surgery 1,041 1998 CBCT +endodontics 313 2007 表1 CBCT 5,5371988 CBCT +dental 1,9511998 CBCT +dental implant 6172002 CBCT +orthodontics 7252003 CBCT +oral surgery 1,0411998 CBCT +endodontics 3132007