Dental Tribune Netherland Edition

10 Excerpt dental tribune - netherlands edition juni 2015 Effecten van niet-restauratieve cariësbehandelings- en preventiestrategie Dit is een fragment uit de zesde, geheel herziene druk van Cariëslaesies. Diagnose en behandeling (Prelum, januari 2015), onder redactie van prof. dr. A.J.P. van Strijp et al. Ten opzichte van vorige edities is meer nadruk op preventie en minimaalinvasieve tandheelkunde gelegd, hetgeen onder meer blijkt uit de hier afgedrukte paragraaf uit het boek. Als besloten wordt niet of nog niet te restaureren, rijst de vraag welke effecten men kan ver wachten als gevolg van wat te genwoordig wordt aangeduid als niet-restauratieve cariësbehan delings- en preventiestrategie (NOCTP). Kan een initiële laesie of zelfs een caviteit genezen, of wordt het demineralisatieproces alleen tot staan gebracht? Initiële laesies Een laag cariësrisico kan om slaan in een hoog risico (Von der Fehr e.a., 1970). Binnen korte tijd kunnen zich vele dofwitte, ini tiële cariëslaesies ontwikkelen als de mondhygiëne verslechtert en een suikerrijk dieet wordt ge bruikt. Wanneer daarna ech ter een effectieve mondhygiëne wordt toegepast, lokaal fluoride wordt geappliceerd en een min der suikerrijk dieet wordt gecon sumeerd, blijkt een ommekeer van de situatie mogelijk; na een bepaalde tijd zijn de initiële lae sies niet meer zichtbaar. Zijn zij dan genezen of alleen tot staan gebracht? Thylstrup e.a. (1994) demonstreerden dat bij een zeer vroege laesie slechts een micro scopisch dun oppervlaktelaagje wordt opgelost door de plaque. Wanneer de plaque in dit stadi um wordt verwijderd, zal het ge ërodeerde gebied veranderen van een kalkachtige witte plek in een hard en glimmend oppervlak. De suggestie is dat dit fenomeen wordt veroorzaakt door slijtage en polijsten en niet door herstel van het carieuze oppervlak. Verdergaande progressie van de laesie leidt tot een in de diep te uitbreidend oplossen van de oppervlakte en de laag eronder. Interventie in dit proces door plaqueverwijdering en fluoride- applicatie geeft weer slijtage en een gepolijst oppervlak, en lang zame remineralisatie van de laag net onder het oppervlak. Thyl strup e.a. (1994) concluderen dat het bedwingen van de cariëslae sie louter te danken is aan het hervatten van de mechanische plaqueverwijdering. In afb. 3.6 worden de hier beschreven pro cessen schematisch weergege ven. Omdat het herstel van deze laesies (voornamelijk) in de op pervlakkige laag plaatsvindt, kunnen zij zichtbaar blijven als glanzende witte plekken, vaak voorkomend op de vestibulaire vlakken van de elementen. In dit geval is de laesie niet ge heel hersteld, maar is de conclu sie dat het cariësproces is gestopt. Deze tot stilstand gebrachte lae sies, soms wit, vaak ook bruin achtig door de opname van kleur stoffen, zijn te beschouwen als littekenweefsel. Deze gebieden blijken resistenter tegen een vol gende cariësaanval dan gezond glazuur (Ten Cate e.a., 2008). Het primaire belang van regel matige plaqueverwijdering voor preventie of het bedwingen van cariës was in 1974 ook al aange toond door Axelsson en Lindhe en werd in een bijzonder interes sante in-vivo-studie van Holmen e.a. (1988) nog eens benadrukt. Zij vervolgden gebandeerde premola ren die om orthodontische reden moesten worden geëxtraheerd. De banden werden zodanig aan gebracht dat vestibulair ruimte aanwezig bleef waarin plaque zich ongestoord kon accumuleren (afb. 3.7). De controle-elementen wer den na één tot vijf weken geëxtra heerd en daarna klinisch en his tologisch onderzocht. De banden van de experimentele premolaren werden eens per week verwijderd. Bij de ene helft werd de geaccu muleerde plaque mechanisch ver wijderd, bij de andere helft weg geveegd met een wattenstaafje. Vervolgens werden de banden te ruggeplaatst. Na vijf weken wer den de elementen geëxtraheerd en eveneens klinisch en histologisch (subklinische laesies) onderzocht. Gedurende de gehele proefperi ode werd geen fluoride gebruikt. In alle elementen waar plaque ge durende langere tijd onverstoord aanwezig bleef, was cariëspro gressie zichtbaar. Werd de plaque eenmaal per week verwijderd met een tandenborstel of een watten staafje, dan was geen cariëspro gressie vast te stellen (afb. 3.8). Ofschoon hierdoor de suggestie wordt gewekt dat alleen het ver wijderen van de plaque voldoende lijkt om cariës te voorkomen of het proces althans te bedwingen, is duidelijk dat naast plaqueverwij dering ook het gebruik van fluoride via tandpasta van cruciaal belang is. Concluderend: plaqueverwijde ring en regelmatige toediening van fluoride via tandpasta zijn de sleu telvoorwaarden om het cariëspro ces in de hand te houden (afb. 3.9). De gemiddelde progressiesnel heid van cariëslaesies in de ver Afb. 3.6 Schematische weergave van het begin (A) en de geleidelijke uitbreiding van een glazuurlaesie (B-C). Het cariësproces begint onder de plaque met het oplossen van de buitenste glazuurlaag (A). De progressie van het proces leidt tot verdere oplossing van glazuur vooral in de laag direct onder het oppervlak, leidend tot zogenoemde onderhuidse porositeit (subsurface porosity) (B-C). Als de plaque is verwijderd, is de onderhuidse porositeit zichtbaar als een wittevleklaesie. De horizontale pijlen geven voor elke situatie de structuurveranderingen aan als de plaque dagelijks grondig wordt verwijderd en de laesie daardoor wordt bedwongen. Bij A verdwijnt de minuscule laag gedemineraliseerd glazuur door afslijting. Dit verlies is met het blote oog niet te zien. Het glazuur verandert van dof wit naar gezond en glanzend. Bij een diepere wittevleklaesie (B en C) verdwijnt na mechanische verwijdering van tandplaque de oppervlakkig gedemineraliseerde glazuurlaag ook. De wittevleklaesie blijft zichtbaar, maar wordt glanzend door polijsten van het oppervlak. De porositeit onder het oppervlak is weliswaar afgenomen door precipitatie van mineralen, maar de oorspronkelijke structuur en dichtheid van het glazuur keren niet terug en de wittevleklaesie blijft als litteken zichtbaar (bewerkte tekst en illustratie naar Thylstrup e.a., 1994). Afb. 3.7 Premolaar met orthodontische band die zodanig is gecementeerd dat plaque ongestoord kan accumuleren in de vestibulaire ruimte (Holmen e.a., 1988). Afb. 3.9 Wittevleklaesie in het cervicobuccale gebied van 13 (met dank aan J.C. Carvalho). a. Actieve glazuurcariës. b. Inactieve glazuurcariës na een periode van dagelijks tandenpoetsen met een fluoridetandpasta. A B schillende vlakken is bekend uit onderzoek van Pitts en Kidd (1992a; 1992b). Approximaal en in vrije, gladde vlakken breidt cariës zich langzaam uit. Het is daarom verstandig om restau ratieve interventie uit te stellen. Een procedure waarbij de patiënt regelmatig wordt gecontroleerd (watchful waiting of monitoren), geeft ruimte voor het stoppen van de progressie en voor reminera lisatie. Watchful waiting klinkt alsof er niets wordt ondernomen, maar is in feite gebaseerd op de intellectuele beslissing om niet te restaureren maar preventief te behandelen. Steeds is in dit hoofdstuk aan gegeven dat de behandeling van cariës niet primair gericht moet zijn op een restauratieve bena dering, maar verschoven moet worden naar een niet-restaura tieve cariësbehandelings- en pre ventiestrategie (NOCTP). Het realiseren van zo’n paradigma verschuiving is ingewikkeld en tijdrovend (Van Gemert-Schriks en Van Amerongen, 2010). Ook in Nederland vindt die verschui ving slechts langzaam plaats. Dat neemt niet weg dat NOCTP meer en meer wordt uitgevoerd, niet in het minst door het baanbrekende

Dental Tribune Netherland Edition

Pages Overview