Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Bulgarian Edition

9ПОДХОДИ | ВЪЗСТАНОВАНИЯ са по-твърди (с по-висок модул на еластичност) от кореновия ден- тин, напрежението, концентри- рано в апикалната област, води до вертикална коренова фракту- ра и катастрофална загуба на зъба. Ansari съобщава: „Рискът от не- успех бе по-висок при метални- те лети щифтове (9 от общо 98 метални щифта са се провали- ли), отколкото при карбоновите фиброщифтове (нито един от общо 97)15 . При фиброщифтове- те обаче поради факта, че прите- жават гъвкавост, равна или по-го- ляма от тази на кореновите тъ- кани (имат по-нисък модул на елас- тичност), напрежението, кон- центрирано в цервикалната об- ласт, води до хоризонтална фрак- тура на щифта и изграждането и обикновено зъбът може отново да бъде спасен“. Модулът на еластичност се отнася към относителната ри- гидност на материала. Колкото по-твърд е материалът, толко- ва по-висок е неговият относи- телен модул. Когато два различ- ни материала са поставени заед- но, както е щифтът в зъбния ко- рен, модулът на еластичност е повлиян от материала, който притежава най-голяма твърдост. Средният модул на еластичност на дентина е 17.5 (+/- 3.8) GPa, със стъклен фиброщифт 24.4 (+/- 3.4) GPa, титаниев фабричен щифт 66.1 (+/- 9.6) GPa, фабрични щи- фтове от неръждаема стомана 108.6 (+/- 10.7) GPa и лят високо- благороден златен щифт 53.4 (+/- 4.5) GPa. Летите щифтове, из- работени от благородни или не- благородни метали, притежават по-висок модул на еластичност в сравнение с високоблагородните сплави и се доближават по отно- сителна твърдост до фабрични- те щифтове от неръждаема сто- мана. Фиброщифтовете имат модул на еластичност, който се повече се доближава до този на дентина (фиг. 8). Модулът на огъ- ване на фиброщифтовете и ме- талните щифтове е съответно четири и седем пъти по-висок от този на кореновия дентин и дори все още има дебат дали щифтът подсилва зъба16, 17 . Основната цел на щифта е да подпомогне ретен- цията на пънчето. Липсата на цервикална ферула се установи като определящ нега- тивен фактор, който увеличава значително напрежението в коре- на. При липсата на ферула комби- нацията фабричен метален щифт и композит създава по-голямо ши- ечно напрежение в сравнение с ле- тите щифтови пънчета. Въпре- ки това ферулата, изглежда, пре- дотвратява механичния ефект на обтуровъчния материал вър- ху интензитета на напрежение- то. При наличието на ферула из- борът на възстановителен мате- риал не оказва влияние върху сте- пента на шиечното напрежение. Радикуларният щифт, чиято цел е да предпазва шиечната област, е също така полезен, дори при дос- татъчно остатъчен коронков дентин. При наличие на радику- ларен щифт нивата на цервикал- но напрежение са по-ниски, откол- кото при липсата му. Pierrisnard направил извод, че колкото е по- висок модулът на еластичност, толкова по-ниски са нивата на на- прежение18 . Материалът, от който е изра- ботен щифтът, трябва да при- тежава същия модул на еластич- ност като кореновия дентин, за да може да разпределя приложени- те сили по дължината на щифта и корена и да не ги концентрира в апикалния връх на щифта. Про- учванията показват, че при на- товарване на компоненти с раз- лична твърдост по-твърдият от тях е способен да устои на силите без деформация. Когато щифтът е по-твърдият матери- ал, това напрежение е концентри- рано около апикалния му връх. По-малко ригидният компонент неизменно се уврежда, както е при използване на щифт, който е по-твърд от кореновия ден- тин19 . Щифтове с модул на елас- тичност, значително по-висок от този на дентина, създават напрежение на границата зъб/ци- мент/щифт, с възможност за се- париране на щифта и неуспех. Ко- гато се осъществява повтарящо се натоварване върху възстанове- ния ендодонтски лекуван зъб, ци- ментът обикновено се повреж- да на границата между металния щифт и кореновия дентин, кое- то позволява микроприплъзване на щифта. Това позволява върху корена да се упражни по-високо напрежение, което може да дове- де до вертикална коренова фрак- тура и загуба на зъба. По-висока- та ригидност на металните щи- фтове ги прави твърди, поради което те нямат възможност да поемат натоварването. В допъл- нение предаването на вертикал- ните и латералните дъвкател- ни сили през метално щифтово изграждане може да концентрира натоварвания, които водят до неблагоприятна коренова фрак- тура20 . Модулът на еластичност на дентина е приблизително 14– 18 GPa. Фиброщифтовете имат модул на еластичност между 9 и 50 GPa в зависимост от произво- дителя. Това осигурява сходност в еластичността на фиброщи- фта и тази на кореновия дентин, позволявайки огъването на щи- фта да наподобява това на зъба. Фиброщифтът поема и разпреде- ля натоварванията и по този на- чин прехвърля в по-малка степен натоварванията в посока зъбния корен21 . Надлъжната подредба на влакната във фиброщифта и мо- дулът на еластичност, който е по-малък или равен на този на ден- тина, могат да преразпределят натоварването в зъба далеч от препарационната граница, увели- чавайки вероятността за увреж- дане на границата щифтово пън- че/корен, отколкото за корено- ва фрактура. Когато провалът стане вследствие на претовар- ване, той обикновено засяга ко- ронковата част, като най-често се получава фрактура на пънчето на границата със зъба, и това дава възможност за повторното му възстановяване, а не води до нуж- дата от екстракция22 . Гъвкавостта на фиброщиф- товете е по-голяма в сравнение с тази на металните щифтове и е сходна с тази на дентина23 . От друга страна, фабричните щифтове от неръждаема стома- на показват значително по-ви- сока устойчивост на фрактура при неуспех в сравнение с фибро- щифтовете. Начинът на увреж- дане при карбоновите фиброщи- фтове е по-благоприятен за оста- ващите зъбни структури в срав- нение с фабричните щифтове от неръждаема стомана и керамични- те щифтове24 . Керамичните щифтове бяха представени преди фиброщиф- товете като по-естетична ал- тернатива на фабричните ме- тални щифтове и въпреки че днес не се използват широко, все още се предлагат. Модулът на еластичност на керамичните щифтове е 170–213 GPa, което е приблизително 15 пъти по-голям от този на дентина. Тъй като керамичните щифтове са твър- де ригидни и предават повече на- товарване в кореновия канал в сравнение с фиброщифтовете, се стига до необратими увреж- дания, като възникване на верти- кална коренова фрактура, харак- терна и за металните щифтове. Ето защо в днешно време тях- ната употреба не се препоръчва при възстановяване на ендодонт- ски лекувани зъби25 . Вземане на решения за възстановяване на ендодонтски лекувани зъби Възстановяването на ендо- донтски лекувани зъби има нуж- да от инженерен поглед за най-до- брото изграждане на остатъч- ните зъбни тъкани с цел пости- гане на най-дълготрайна прежи- вяемост. Имайки предвид това, лекарят по дентална медицина трябва да класифицира зъба въз основа на това, колко налични ес- тествени зъбни тъкани остават след ендодонтското лечение и колко възстановителен матери- ал има в зъба към този момент. Минимално отсъствие на зъбни тъкани или минимално предходно възстановяване Дисталните зъби имат по-голя- ма издръжливост, когато облас- тта на маргиналния ръб и прокси- малната повърхност са естест- вена зъбна структура, която не е била възстановявана. Зъби, които вече са претърпявали ендодонт- ско лечение, при което е била на- лична оклузална лезия в ямките и фисурите, довела до ангажира- не на пулпата, или зъби с налично малко до средно по обхват старо амалгамено или композитно въз- становяване, изискват консерва- тивен подход (фиг. 9). Тези зъби могат да бъдат възстановени с отстраняване на съществуващия възстановителен материал и по- чистване на пулпната камера от обтурационен материал, включи- телно на дълбочина 2–3 мм вътре в каналите. Поставянето на кон- венционално адхезивно композит- но възстановяване осигурява до- бро дългосрочно решение за тези зъби и обикновено не е необходи- мо поставянето на корона. Ендо- донтският достъп или същест- вуващото възстановяване тряб- ва да оставят налична по-голяма част от туберкулната ширина. Когато препарацията, следваща отстраняването на лезията и съ- ществуващите възстановител- ни материали, наруши ширината на туберкула, оставяйки липсва- ща половината коронарни зъбни структури, има показания за по- обширно възстановяване. Умерена липса на зъбни структури или средно по об- хват предходно възстановява- не след ендодонтско лечение Когато на зъба, който подле- жи на възстановяване, му липс- ват единият или и двата марги- нали ръба и тези области са били възстановявани или ще бъдат въз- становени, поставянето на ком- позит чрез бондинг няма да е за- доволително като крайно реше- ние (фиг. 10). Маргиналните ръ- бове осигуряват устойчивост на туберкулната флексия на зъба, подобрявайки неговата здрави- на. Когато те отсъстват, функ- ционалното натоварване на зъба ще позволи по-голямо огъване и съ- ответно по-висок риск от фрак- тура вследствие на дъвкателна- та функция. Възстановяването на тези зъби изисква изграждане с допълнителни щифтове или дру- ги ретентивни елементи за задър- жане на изграждането, последвани от изработване на цяла обвивна корона. Обикновено щифтове не са необходими, ако след прапара- цията оставащата зъбна струк- тура при туберкулите е доста- тъчна, за да задържи изграждане- то, и може да се постигне ферула. Щифт може да се планира при па- циенти, които стискат зъби или имат бруксизъм, или чиято оклу- зия може да създаде по-големи сили върху възстановявания зъб пора- ди неговата позиция спрямо оклу- залната равнина. Когато не може да се постигне ферула, дентални- ят лекар трябва да обмисли удъл- жаване на клиничната корона или принудителна екструзия, за да я подобри. Възстановяванията с инлей също трябва да се избягват при ендодонтски лекувани зъби, защото създаденият достъп за осъществяване на ендодонтско- то лечение отслабва зъба от глед- на точка на туберкулната фле- ксия и инлеят, дори и адхезивно фиксиран, може да действа като клин, разделящ туберкулите и во- дещ до фрактура на зъба. Могат да се изработват онлеи, но тех- ният дизайн трябва да включва туберкулно покритие, за да огра- ничи флексията в тази зона. Значителна липса на зъбни структури или значително по обхват предходно възстановя- ване Тези зъби са предизвикателство за възстановяване, тъй като след отстраняването на стария об- турационен материал и кариоз- ните лезии остават значителни части от зъба, които имат нуж- да от възстановяване (фиг. 11). Те изискват поставяне на щиф- тове, чрез които да се задържи из- граждането на остатъчните зъб- ни структури. Тъй като именно това е целта на щифтовете, пре- поръчително е при многокорено- вите зъби щифт да се постави във всеки канал, за да може изграж- дането да се закрепи кръстосано към останалата зъбна структура (фиг. 12). Поради ангулацията на канали- те проекцията им при дистал- ни зъби води до конвергенция на щифтовете в коронковата част на зъба. По този начин се фикси- ра изграждането и се спомага за из- бягването на фрактура или дисло- кация на щифта при функция, кое- то се наблюдава при поставяне- то на един щифт. Може да се пла- нира употребата на допълнител- ни щифтове при липса на тубер- кули, за да се подпомогне задържа- нето на изграждането. Тези зъби се нуждаят от цели обвивни ко- рони, за да се ограничи туберкул- ната флексия при натоварване. Фиг. 6 Зъб, възстановен с фиброщифт, показващ супракрестална хоризонтална ко- ронкова фрактура, типична за претоварването на зъби, възстановени с фибро- щифтове. Фиг. 7 Вертикална коренова фрактура на зъб, възстановен с метален щифт. GPa 200 100 Сравнителен модул на еластичност Фиброщифт Дентин Титан Стомана Лято щифтово изграждане Фиг. 8 Сравнение на модула на еластичност на различни щифтови материали, сравнен с модула на еластичност на дентина. Dental Tribune Bulgarian Edition | февруари, 2015 г.

Преглед на страниците