Dental Tribune Bulgarian Edition

Важен за тази концепция е мар- гиналният дизайн на коронко- вата препарация, който може да включва скосена или дъговид- на препарация. Поради факта, че скосената прагова препарацион- на граница има наклонен участък, който не е успореден на верти- калната ос на зъба, тя не допри- нася правилно за отчитане висо- чината на ферулата. Затова, ко- гато се използва скосена препара- ция, ще бъде необходима допъл- нителна височина от 1 мм меж- ду прага на препарационната гра- ница и горната част на коронко- вата повърхност на оставащи- те зъбни тъкани. Оттук следва, че използването на скосен ръб не би бил най-подходящият маргина- лен дизайн, когато се възстановя- ват ендодонтски лекувани зъби или зъби с големи разрушения. С днешното развитие към скани- ране и фрезоване на неснемаемите протезни конструкции, независи- мо дали са направени в зъболекар- ския кабинет, или в зъботехниче- ската лаборатория, трябва да се отбележи, че представлява труд- ност сканирането на вътрешна- та част на дъговидната препара- ция, поради което винаги се пре- поръчва използването на заоблена дъговидна препарация. Този тип препарация осигурява максимална вертикална стена при границата, като вътрешната част е леко за- облена на ъгъл от 90˚. Така се оси- гурява по-добро възпроизвеждане на препарационната граница при сканиране и фрезоване. Някои изследвания предпола- гат, че въпреки че ферулата е из- ключително желана, тя не тряб- ва да бъде осигурявана за сметка на оставащите зъбни или корено- ви структури3. От друга стра- на, доказа се и че разликата меж- ду сполучливо, дългосрочно въз- становяване и неуспеха на лече- нието може да бъде едва 1 мм до- пълнителна зъбна тъкан, която, обвита с ферула, осигурява по-до- бра протекция. Когато не може да се създаде подобно дълготрай- но и функционално възстановява- не, трябва да се обмисли костно 8 ПОДХОДИ | ВЪЗСТАНОВАНИЯ удължаване на клиничната коро- на, за да се увеличи зъбната тъкан за постигане на ферула, но това зависи също така и от пародон- талния статус на зъба. В случаи- те, в които не може да се постиг- не ферула, може да се обмисли и ек- стракция4. Ichim и колектив зая- вяват кратко и ясно: „Изследва- нето потвърждава, че ферулата повишава механичната устойчи- вост на възстановяванията тип щифт/пънче/корона“5 . Колко ферула е необходима? Когато възстановяваме ендо- донтски лекуван зъб, най-добре е да запазим всичкия наличен ден- тин, дори и тънките остатъци. Те осигуряват силна връзка меж- ду пънчето и корена на зъба, как- то и между коронката и корена6 . Важно е да се опитаме да запазим колкото е възможно повече зъбни структури, като това спомага за постигане на ферула, а също така осигурява стабилност в шиечна- та област, където се концентри- ра натоварването. При дъвка- телно натоварване напрежение- то се концентрира в шиечната област на зъбите и поради тази причина е важно в тази зона да се избегне свръхпрепариране по вре- ме на ендодонтско лечение и да се щади при възстановяването на зъба (фиг. 1). Множество проучвания, кои- то обсъждат колко ферула е не- обходима, разкриват, че зъби с поне 2 мм ферула имат значител- но по-добра дългосрочна прогноза от гледна точка на възстановява- нето, отколкото тези с по-мал- ко или липсващ ефект на обръча. Libman и колектив съобщават: „Уморяващото натоварване на лети щифтове и пънчета с об- вивни корони с различен дизайн на ферулата дават доказателства за нуждата от поне 1.5–2.0 мм дъл- жина на ферулата при препарира- нето за корона. Коронкова препа- рация с 0.5 мм и 1.0 мм ферула се разрушава при значително по-мал- ко дъвкателни цикли, отколко- то при 1,5 и 2.0 мм ферула и кон- тролните зъби“7 . Libman допъл- нително показва, че при натовар- ване не по посока на оста, което се среща при горните фронтални зъби, границата на възстановява- не на мястото, от което произ- хожда натоварването, се упраж- няват сили на опън, а на срещупо- ложната страна – на натиск (фиг. 2). Това повтарящо се натовар- ване и микронапрежение, дължащо се на опъна по лингвалната грани- ца, води до маргинално отваря- не, което може да доведе до вто- ричен кариес и/или повреда на ен- додонтската заплънка или на въз- становяването (фиг. 3). В добавка на това, ако разгле- даме проучванията на Libman и други за напрежението, при кои- то се сравняват ферули с различ- ни височини, забелязваме, че при ферула 0.5 мм при опън има по-го- лямо напрежение по границата и то се концентрира в центъра на зъба, където се намира щифтът или пънчето. Зъби с 2.0 мм феру- ла показват значително по-малко напрежение на опън по границите и центъра на цервикалната част на зъба. Колкото по-слаб е опънът в шиечната средна точка, толко- ва по-малък е шансът от прето- варване и провал на изграждането (фиг. 4). Установяване на неуспех при коронковото запечатване. Не е необичайно пациент да дойде за рутинен преглед и зъбо- лекарят да забележи вторичен кариес по коронковата граница, като пациентът не знае за про- блема. Още по-сложно става при зъби, които вече са претърпели ендодонтско лечение, тъй като няма налична пулпа, която би мо- гла да сигнализира на пациента за проблема, като често се получа- ват обширни кариозни измене- ния или короната се отмества от оставащия зъб. Freeman и ко- лектив в свое публикувано изслед- ване заявяват: „Работното на- товарване на три различни дизай- на на щифт и пънче при наличие- то на цяла лята корона води до преждевременно микропросмук- ване между възстановяването и зъба, което е клинично неустано- вимо“8 . Литературата подкрепя, че коронарното микропросмук- ване може да е основен фактор за неуспеха на ендодонтското лече- ние9-11 . Както беше дискутирано по-горе, когато са натоварени по време на дъвкателна функция, гра- ниците с неподходяща ферула мо- гат да покажат микроотвори от Възстановителна дентална медицина: инженерна гледна точка Д-р Грегори Куртцман, САЩ страната на опъна, което с вре- мето води до микропросмукване. Това първоначално може да бъде забелязано като вторичен кариес, но когато се задълбочи и се образу- ва оголване на обтурационния ма- териал, ендодонтският неуспех може да се дължи на апикална миг- рация на орални бактерии. Този риск се свежда до минимум, кога- то е налично бондинг или щифто- во изграждане, но след известно време, когато няма ферула с дос- татъчна височина, ендодонтско- то лечение или възстановяване- то ще се провалят. Всички щифтове ли функционират по един и същи начин? Зъбите функционират различ- но в зависимост от материала, от който е изработен щифтът, тъй като натоварванията, раз- пределящи се в корена, имат от- ношение към модула на еластич- ност на щифта, сравнен с този на кореновия дентин (фиг. 5). Когато зъб, възстановен с фи- брощифт, се разруши поради претоварване, проблемът обик- новено възниква в коронковата част, с което се запазват оста- ващите зъбни структури и ко- ренът12 . Този начин на увреждане при възстановените с фиброщи- фтове зъби обикновено позволя- ва зъбът да бъде изграден отно- во, тъй като рядко се стига до вертикални коренови фрактури. Bitter съобщава: „В сравнение с ме- талните щифтове FRC щифто- вете разкриха намалена устой- чивост на фрактури при проуч- вания in vitro редом с най-често възстановими поражения“13 (фиг. 6). От друга страна, при метал- ните щифтове, фабрични или лети, проблемите бяха в по-ви- сока степен при летите щифто- ви изграждания. 91% от проби- те имаха фрактурирани корени – нито една проба с фиброщифт не показа коренова фрактура, като възстановяването обик- новено се фрактурира на грани- цата зъб–композит14 . Тъй като при металните щифтове напре- жението се концентрира на апи- калния връх поради по-високия му модул на еластичност в срав- нение със заобикалящия го корен, вертикалната коренова фракту- ра е често явление (фиг. 7). Това също може да е резултат от просмукване в цимента, фик- сиращ щифта в корена, което позволява микроскопично прип- лъзване на щифта в зъба при на- товарване, водещо до момент на усукване в цервикалната област, като резултатът е възникване на вертикална коренова фрактура. Тъй като металните щифтове Ръбът се отваря от страната на натовар- ването Оклузално налягане Фиг. 2 Когато горен фронтален зъб се натовари при функция, по границите на короната възникват сили на опън и компресия. (Изображения: Dr Gregori M. Kutzman.) Сили на опън Оклузално налягане Сили на натиск Фиг. 3 Отварянето на границата от страната на опъна може във времето да доведе до вторичен кариес или ком- прометиране на възстановяването и ендодонтското лечение. Фиброщифт (нисък модул на еластичност) Лято щифтово изграждане (висок модул на еластичност) Метален щифт (висок модул на еластичност) Фиг. 5 Сравнение на разпределението на натоварването при фиброщифтове, лети щифтове и фабрични метални щифтове. 0,5 mm ферула 2,0 mm ферула Оклузално налягане Фиг. 4 Разлика в интензитета на опън и локализаци- ята му при оклуза- лно натоварване във връзка с висо- чината на ферула- та. (Изображение: Libman.) Dental Tribune Bulgarian Edition | февруари, 2015 г. стр. 1

Dental Tribune Bulgarian Edition

Преглед на страниците