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Dental Tribune Édition Française

Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 201528 RADIOLOGIE – les opacités sinusiennes peuvent être sans rapport avec les signes fonctionnels ; – des opacités sinusiennes pathologiques peuvent disparaître sous traitement corti- coïde (polypose naso-sinusienne, les poly- pes n’étant pas différentiables de simples kystes au cone beam, le diagnostic étant endoscopique [Fig.5]), d’où l’intérêt d’un interrogatoire portant sur les thérapeu- tiques précédant l’examen ; – unedifficultéprincipaleestderapporterà desopacitéssinusienneslasurvenuedecé- phalées et des douleurs faciales, alors qu’elles ne sont pas forcément liées. Ceci peut conduire à un diagnostic erroné et à un traitement inadapté, parfois chirurgi- cal, irréversible. 2.2. En cas d’opacité unilatérale d’un sinus maxillaire,leconebeampermetdepréciser son origine dentoalvéolaire8,9 , montrant une lésion apicodentaire antrale, granulomateuseoukystique,l’anatomieradi- culo-canalaire et apicale et leurs rapports au planchersinusien :dèsqu’unelésionpéri-api- cale soulève un tant soit peu ce plancher, des micro-communications apparaissent (Fig.6a) etunépaississementmuqueuxsinusien,sou- ventmamelonné,localiséd’abordpuisplusou moinsétendu,estvisibleenconebeam. Une lésion périapicale plus volumineuse lyse franchement le plancher (Fig. 6b) ainsi parfois qu’une ou l’autre corticale, le plus souvent vestibulaire (Fig. 6c), se traduisant cliniquement par une voussure. Ledéveloppementintra-sinusiend’ungra- nulome plus volumineux, voire d’un kyste « expansif », dont la paroi peut apparaître nette,associantlesépaisseursdelaparoikys- tiqueetduplanchersinusien,ouaucontraire fine,àlalimitedelavisibilité,pardestruction inflammatoire(kystes« évanescents »deHo- dez8 ) peut conduire à l’envahissement plus ou moins complet du sinus(Fig. 7). L’inflammation muqueuse d’origine den- taire commence donc toujours à partir du plancher sinusien. Elle s’étend typiquement par contiguïté le long des voies de drainage vers le complexe ostio-méatal, pouvant en- vahir les cellules ethmoïdiennes antérieures etfrontaleshomolatérales,respectantlescel- lules ethmoïdales postérieures et les sinus sphénoïdaux, réalisant une pansinusite chronique antérieure unilatérale (Fig.8). L’at- teinte peut être bilatérale, surtout en cas de très mauvais état dentaire. Le passage à la chronicité de l’inflamma- tion apicale et du plancher sinusien épaissi en regard se traduit parfois par un aspect d’ « ostéome pédiculé du sinus maxillaire, rappelantétonnammentceluid’unemolaire déciduale » (Cavézian et Pasquet9 ) (Fig. 9). L’effraction du plancher sinusien est donc une cause principale de sinusite d’origine dentaire.Sonorigineestmultiple :ilpeuts’a- gir d’une pathologie inflammatoire périapi- cale comme nous l’avons vu plus haut, d’une fistule inflammatoire ou d’une érosion du plancher sinusien due à une ostéite ou une parodontite (Fig. 10) ou bien d’une cause ia- trogène endodontique, responsable d’un passage intra-sinusien de matériau de com- blement et parfois d’instrument endodon- tique (Fig. 11). C. La communication bucco-sinusienne (CBS) proprement dite3, 7, 9 réalise une brèche entre les cavités buccale et sinusienne. Elle estd’originevariable,parfoistraumatique,le plus souvent iatrogène, par extraction d’une dent antrale (Fig. 12a), surtout d’une dent de sagesse, ou consécutive à une greffe sous-si- nusienneavecpersistancedelabrècheparié- talesinusienne(Fig.12b),oubiendueàlamise en place trop profonde d’un implant fuyant dans le sinus (Fig. 12c). L’implant peut alors resteràproximitédelabrèche,plusoumoins entouré d’épaississement muqueux, être si- tué au sein de la cavité, associé à un épaissis- Fig.12a:Communicationbucco-sinusienne(CBS,flèches)aprèsavulsionde16.|Fig.12b:CBSpersistanteaprèsgreffesous-sinusienneetsinusiteréactionnelle.|Fig.12c:CBS(flèche)dueàdeuximplantsayantmigrédans le sinus.|Fig.12d:CBS (flèches) et fragment radiculaire intrasinusien.|Fig.13a:CBS et comblement muqueux (flèche).|Fig.13b:CBS comblée (flèches rouges),la sinusite chronique évolue pour son compte ;noter sa paroi épaisse,traduisant son ancienneté (flèches jaunes).|Fig.14a:Aspergillome typique :matériau de comblement (flèches rouges),calcifications aspergillaires (flèches jaunes),truffe aspergillaire (flèches bleues) lysantlaparoiinternedusinusetl’infundibulum.|Fig.14b:Aspergillomedéveloppédansl’infundibulum :matériaudecomblement(flèchesrouges),calcificationsaspergillaires(flèchesjaunes).|Fig.14c:Aspergillome sanspâtedentaire,vraisemblablementexpulséeparl’ostium :calcificationsaspergillaires(flèchesjaunes).|Fig.15a:Méatotomiemoyenne.|Fig.15b:Méatotomiemoyenneélargieavecturbinectomieinférieuregau- che.|Fig.16a: Lymphome sinusien,ethmoïdo-sphéno-maxillaire et fronto-orbitaire droit,lysant les parois sinusiennes,orbitaires et sphénoïdales.Patient ayant consulté pour une sinusite trainante.|Fig.17:Polype de Kilian,d’origine sinusienne (flèches rouges) et accouché par l’ostium (flèches jaunes) dans la fosse nasale et la choane droites (flèches vertes). 12a 12b 12c 12d 13a 13b 14a 14b 14c 15a 15b 16 17 15a 15b 1617

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