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Dental Tribune Édition Française

27Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2015 RADIOLOGIE pathologie naso-sinusienne et/ou de patho- logie dentaire.6, 9 Symptomatologie nasosinusienne – Symptômes évocateurs de dysfonction- nement naso-sinusien chronique (DNSC) associant variablement  : obs- truction nasale volontiers unilatérale, rhinorrhée unilatérale, purulente et souvent fétide, écoulement pharyngé postérieur,troublesdel’odorat,touxre- belle… – Sinusite connue souvent unilatérale, re- belle au traitement médical. – Découverte radiologique fortuite, sou- ventsurunpanoramiquedentaire,par- fois un scanner, une IRM ou des clichés du crâne, d’une opacité sinusienne maxillaire, volontiers unilatérale. Symptomatologie dento-maxillaire – Douleurs maxillodentaires, · évocatrices si elles sont unilatérales ou associées à des signes de DNSC; · mais volontiers atypiques ou mal systé- matisées. – Pathologie endo-parodontale intéres- santlesdentsantrales,souventconnueet traitée, mais récidivante ou chronique. – Découverte radiologique fortuite, la pa- thologie endo-parodontale pouvant être peu ou pas symptomatique. Le diagnostic des pathologies sinusiennes repose sur la triade : clinique, endoscopie et imagerie. L’examen clinique peut retrouver une douleur à la pression d’un sinus maxillaire (au niveau sous-orbitaire), un état bucco- dentaire plus ou moins pathologique, pou- vant associer carie, douleur à la percussion, mobilité, voussure vestibulaire, gingivite, fistule en regard d’une dent antrale… La fibroscopie endonasale peut retrouver une suppuration au niveau du méat moyen et sur la queue du cornet inférieur. II.Imagerie LA RADIOLOGIE STANDARD, pouvant inclure orthopantomogramme (OPT Fig.2a), rétro-alvéolaires (RA) ou clichés des sinus, est reconnue insuffisante pour le bilanpré-thérapeutiqued’unesinusited’ori- ginedentaireoud’unepathologieendoparo- dontale.4,10 L’OPT et les RA peuvent ignorer la lésion, la sous-estimer ou être imprécis sur l’identificationdelaoudesracinesencause… LE CONE BEAM est donc devenu la technique de référence en imagerie tridimensionnelle du massif fa- cial8, 9,11 , du fait, par rapport au scanner tradi- tionnel (TDM): – de sa meilleure résolution spatiale, – de sa moindre dosimétrie, – de sa moindre susceptibilité aux artéfacts métalliques – et de son moindre coût. 1.Latechniqueduconebeam8 faitappelà – un appareil grand champ (supérieur à 10 x 12 cm),dedéfinitionmoyenne,àvoxels de 200 à 250 μm, pour une analyse de l’en- semble des sinus ; il est maintenant admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner, doit englober le maxil- laire supérieur afin de ne pas méconnaître laresponsabilitééventuelled’unepatholo- gieendoparodontaledansunesinusite ; – desreconstructionssecondaireslocalisées en haute définition (à voxels de 75 à 125 μm), pour l’étude fine des dents antra- les pouvant être en cause dans la sinusite. 2. Intérêt du cone beam dans le diagnostic des sinusites dentaires 2.1. Le cone beam, comme la TDM, permet d’établir le diagnostic de sinusite1–3, 6, 8, 9, 11 L’imagerie tridimensionnelle permet de distinguer deux tableaux radiologiques dis- tincts, parfois associés : – en faveur d’une sinusite chronique, cas le plus fréquent et défini classiquement par une atteinte inflammatoire nasosinu- sienne de plus de 12 semaines2, 7 (Fig.2b) : · épaississement muqueux régulier, li- néaireoulégèrementmamelonné,partiel ou en cadre ; un ou des kystes sous-mu- queux, bénins, peuvent s’y associer, sans modifications du pronostic (Fig.2c); · possibles calcifications linéaires para-pa- riétales,ditesmétaplasiques,témoignant d’uneévolutionlenteetsouventancienne (Fig.2d) ; · assez tardivement, épaississement des parois sinusiennes ; – enfaveurd’unesinusiteaigüe(Fig.3)(d’em- blée ou par accutisation d’une sinusite chronique) : · épaississement muqueux irrégulier, vo- lontiers festonné et/ou bulleux · niveau liquide en cas de suppuration li- quidienne, une suppuration épaisse, vo- lontiers ancienne pouvant ne pas se tra- duire par un niveau linéaire ; – une obstruction du complexe ostio-méatal n’estpassystématiquemaissigneunesinu- site de confinement. Ses causes possibles sont multiples · épaississement muqueux infundibulaire obstructif ; ·variante anatomique locale1 (Fig.4) : dévia- tionseptale,conchabullosa,cellulesdeHal- ler éthmoïdo-maxillaires, inversion de la courbured’uncornetmoyen,bulleethmoï- dale volumineuse, variations de forme du processusunciné(ouunciforme)… Certaines règles d’interprétation du cone beam des sinus sont à garder en mémoire6 : – les sinusites chroniques sont le plus sou- vent asymptomatiques ; – les poussées infectieuses aigües sur sinu- sitechroniqueetlessinusitesaigüesd’em- blée sont souvent symptomatiques, dou- loureuses et/ou fébriles ; – des opacités sinusiennes asymptoma- tiques, non pathologiques, se voient dans 20 % de la population ; il s’agit volontiers desimpleskystessous-muqueux,d’étiolo- gie mal élucidée, retrouvés volontiers en cas de trouble de la ventilation sinusienne par rétrécissement ou obstruction ostiale et/ou en cas de pathologie dentaire sous- jacente; leur contenu est muqueux ou sé- reux(Fig.2c)etilssontsouventfaussement décritcommedes« polypes »,leconebeam comme le scanner ne pouvant les distin- guer;dansledoute,l’endoscopietranchele plus souvent, au besoin par histologie ; – des opacités sinusiennes asymptomatiques peuvent être pathologiques (polype propre- mentdit,aspergillome,voiremucocèleoutu- meur maligne), diagnostics parfois évoqués par la sémiologie radiologique et confirmés parl’endoscopie,voirel’histologie ; Fig.7a:Kysteapicalexpansifintrasinusien(flèches)et sinusitemaxillaireobstructive.|Fig.7b:Kystepéricoronaireexpansifintrasinusien(flè- che)etsinusitemaxillairesuppurée.|Fig.8:Sinusiteantérieureetgranulomepalatinde16(flècherouge):sinusitemaxillaireobstructive(flèche jaune),ethmoïdale(flèchesbleues)etfrontale(flèchesvertes)homolatérales,respectantlescellulessphénoïdalesetethmoïdalespostérieures (flèchesorange).(PatientduDrMauriceRotenberg,ORL)|Fig.9: Pseudo«ostéomepédiculé»(CavézianetPasquet).|Fig.10:Sinusited’origine parodontale :effractionduplanchersinusienparl’alvéolyse(flècherouge),sinusitemaxillairegauchechroniqueàparoirelativementépaisse (flècheverte)àcompareràlaparoimaxillaireexternecontrolatérale(flèchejaune).|Fig.11a:Conedeguttaintrasinusienetréactionmuqueuse locale.|Fig.11b:Conedeguttaintrasinusienbloquédansl’infundibulum(flèche) 7a 9 11b 10 11a 7b 8

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