Special Tribune Swiss Edition

User Report SPECIALTRIBUNE Swiss Edition · Nr. 9/2014 · 3. September 201428 Bereits vor über 100 Jahren wurden die für die photodynamische The- rapie essenziellen Anfärbelösungen entdeckt, die heute als Photosensi- tizer bezeichnet werden. Seit An- fang der 1990er-Jahre ist die PDT in der Medizin fest etabliert und wird in der Augenheilkunde, der Onko- logie,der Dermatologie und auch in der Veterinärmedizin mit grossem Erfolg angewendet. Wirkprinzip und Anwendung in der Zahnmedizin Allgemein versteht man unter der PDT die lichtinduzierte Inakti- vierung von Zellen, Mikroorganis- men und Keimen. In der Zahnme- dizin ist sie als minimalinvasive, oberflächenorientierte Therapie mit dem Hauptangriffsziel gegen pathogene Mikroorganismen, die Biofilme bilden, weiterentwickelt worden. Praktisch muss dazu ein Photosensitizer auf die infizierten Strukturen appliziert werden und ausreichend lange einwirken. Dann werden mit einem Licht speziel- ler Wellenlänge die Moleküle des Photosensitizers angeregt und hochreaktiver Sauerstoff gebildet. Dieser wirkt selektiv durch Oxida- tion auf die Zellkomponenten ein und schädigt die Keime irreversibel, wobei die intakten Gewebe unbe- rührt bleiben. Anforderungen in der Zahnmedizin aus praktischer Sicht Im Dentalmarkt stehen heute verschiedene ausgereifte Systeme zur Verfügung, die sich aber in ge- wissen Komponenten und deren Anwendung unterscheiden. Gene- rell muss die Wellenlänge des ver- wendeten Lasers natürlich mit dem Photosensitizer korrespondieren, um die antimikrobielle und bakteri- zide Wirkung voll zu gewährleisten. Auch die Leistung des Lasers sollte hoch genug sein, um in kurzer Zeit viele Areale behandeln zu können. Für die praktische Anwendung entscheidend sind aber auch aus- tauschbare und unterschiedlich grosse Lichtleiteransätze, um ein breites Anwendungsspektrum vom Wurzelkanal bis zur grossen Wund- fläche zu ermöglichen. Ausserdem sollte das Licht verlustfrei und effi- zient an den Wirkungsort gelangen und die einfache Entfernung des Photosensitizers durch Abspülen möglich sein, was kaum in der wis- senschaftlichen Literatur erwähnt wird. Eine Auswahl an aktuellen PDT-Systemen zeigt Tab.1 (ergänzt nach Biffar und Hopp). Indikation und Anwendung der PDT am Beispiel des PACT®-Systems Wir entschieden uns nach einem einmonatigen Praxistest für das PACT®300-System,dasausfolgenden drei Hauptkomponenten besteht: • Laserdiode mit einer Wellenlänge von 632 bis 644nm und Leistung von ca.300mW. • Lichtleiter in drei Grössen: PACT® LightGuides(Universal,Endo,XL). • Photosensitizer Toluidinblau als Fluid u. Gel: PACT® Universal Gel und PACT® Fluid Endo. Durch die verschiedenen Zube- hörkomponenten wird ein grosses Anwendungsspektrum abgedeckt und der Photosensitizer Toluidin- blau ist leicht durch Abspülen ent- fernbar. Karies und Kavitätendesinfektion Die aktuelle Kariestherapie fa- vorisiert klar die substanzscho- nende Exkavation und erlaubt das Belassen von Restkaries in tiefen Dentinbereichen, sofern die Rand- bereiche im Schmelz und/oder Dentin kariesfrei sind. Ziel ist hier dieVitalerhaltung des Zahnes durch Schonung der Pulpa mit deutlich besserer Langzeitprognose. Aller- dings sollten gerade diese tiefen Dentinbereiche so gut wie möglich desinfiziert werden.Hier führen wir sowohl bei der CP als auch bei di- rekten Überkappungen standard- mässig eine PDT für mindestens 30 Sekunden mit dem PACT® Uni- versal Gel und dem PACT® Light Guide Universal Lichtleiter durch. Danach wird das Toluidinblau mit Chlorhexidin abgespült, was nach- folgend auch die Haftwerte des Ad- häsivsystems verbessert. Parodontitis Die Parodontologie ist bei uns der grösste Anwendungsbereich für die PDT. Sofern nur minimale ST von 3–4mm ohne Konkremente vorliegen, ist sie sogar als alleinige Therapie anwendbar.Wir setzen die PDT allerdings meist unterstützend zu einer mechanischen Reinigung auchbeitiefen(>5mm)undrefrak- tärenSTein.DabeiwirddiePDTmit dem PACT® Universal Gel (60 Sek. Einwirkzeit) und dem PACT® Light Guide Universal Lichtleiter (Belich- tung30–60Sek.)angewendet.Diese Kombination bringt wissenschaft- lich nachgewiesen die höchste Keimzahlreduktion, und auch bei aggressiver und chronischer Paro- dontitis können Aufklappungen oftmals vermieden und Recall- abstände verlängert werden. Als Hauptkomplikation in der prakti- schenAnwendungisteinestarkesul- kuläreBlutunganzusehen,diedurch Spülung mit H2O2 und CHX redu- ziertwerdensollte,bevorderPhoto- sensitizer in und um den Sulkus ein- gebracht wird. Manchmal appli- zieren wir ihn auch ein zweites Mal und belichten erneut. Kann die Blu- tung gar nicht reduziert werden, ist es sinnvoll,die PDT erst drei bis vier Tage nach Scaling und Wurzelglät- tung anzuwenden. Besonders im Recall der PA-Patienten ist die PDT durch ihre hohe Selektivität güns- tiger zu bewerten als Antibiotika- kuren mit breitbandigem Wir- kungsspektrum, die verschiedene Nebenwirkungen zeigen und des- halb oft mit einer reduzierten Pa- tientencompliance einhergehen. Ein weitererVorteil ist,dass die PDT auchdurchdiefortgebildeteDental- hygienikerin (CH+D) oder Prophy- laxeassistentin (nur D) angewendet werden darf. Diese Art der Laserbe- handlung (Laserklasse 3B) darf de- legiert werden, unterliegt dennoch der Aufsichts- und Kontrollpflicht des Zahnarztes. Periimplantitis InderImplantologiekommtdie PDTbeiunssowohlbeiderBehand- lung der Mukositis als auch bei einer manifesten Periimplantitis zur An- wendung.Entscheidend ist hier eine gute Diagnostik durch regelmäs- siges Sondieren, um sofort bei einer beginnenden Mukositis therapeu- tisch zu intervenieren.Die geschlos- seneperiimplantäreBehandlungbei uns erfolgt durch eine stufenweise mechanische Reinigung mit grazi- lenundspeziellbeschichtetenUltra- schallspitzen(PSDLCAsba®Inserts, Fa. Medirel SA), um die obersten Implantatwindungen nicht zu be- schädigen. Bei starker Blutung wird diese durch H2O2/CHX-Wechsel- spülungen reduziert und bei Bedarf adäquatzurPA-TherapiederPhoto- sensitizer mehrmals in und um den Sulkus eingebracht,um einenWirk- verlust zu kompensieren.Anschlies- send erfolgt die Lichtaktivierung (60–120Sek.)mitdemPACT®Light Guide Universal Lichtleiter.Bei per- sistierender Blutung aus der gerei- nigten Tasche wird erst drei bis vier Tage später photodynamisch inter- veniert.Bei der offenen Periimplan- titisbehandlung mit chirurgischen Massnahmen entscheiden wir nach Darstellung des Knochendefekts über eine Implantatplastik nach dem Konzept von Prof. Dr. Frank Schwarz. Vor dem Einsatz der PDT werdendiekontaminiertenImplan- tatoberflächen noch zusätzlich mit dem Airflow® gereinigt und mehr- fachmitCHXgespült.DieDesinfek- tion erfolgt wiederum mit PACT® UniversalGelunddemPACT®Light Guide Universal Lichtleiteransatz. Der grösste Vorteil bei der ather- mischen Laseranwendung ist dabei das Fehlen von Oberflächenverän- derungen und Rissbildungen des Titans bei gleichzeitiger maximaler antimikrobieller Wirkung. Die photodynamische Therapie (PDT) mit dem PACT®-System Seit Anfang der 1990er-Jahre ist die PDT in der Medizin fest etabliert. In der Zahnmedizin ist sie als minimalinvasive, oberflächenorientierte Therapie weiterentwickelt worden. Prinzipiell gibt es genügend ausgereifte PDT-Systeme, die sich jedoch in gewissen Komponenten und Anwendungsdetails unterscheiden. Von Dr. Marcus Makowski, St. Moritz. Laser/LED Wellenlänge Photosensitizer Hersteller/System LED 630 nm Toluidinblau O Fotosan/Fotosan 630 Laser 635 nm Toluidinblau O PACT System, R+J, Two in one, MDL 10 u.a. Laser 670 nm Methylenblau HELBO System, Periowave, Orcos Medical u.a. Laser 810 nm Methylenblauderivat Photolase-System Laser 810 nm Indocyaningrün EmunDo, PerioGreen Tab.1:Aktuelle PDT-Systeme (ergänzt nach Biffar/Hopp). Fall 1: Abb. 1: Das Ausgangsröntgenbild von Patientin 1 zeigt eine fortgeschrittene chronische PA mit starkem Knochenabbau. – Abb. 2: Situation nach erster PA-Behandlung und PDT. – Abb. 3: Situation nach PDT-Nachbehandlung und Kompositaufbau. – Abb. 4: Auftragen des Photosensitizers. – Abb. 5: Einbringen des Photosensitizers intrasulkulär. – Abb. 6: Applikation des Toluidinblaus in nachfolgender PDT. 1 4 5 6 2 3 456 23

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