Perio Tribune Italian Edition

16 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2014 << pagina 15 Procedura pre-chirurgica La paziente è stata sottoposta a una seduta full-mouth di scaling-root planing, eseguita con strumenti meccanici e manuali. In corrispondenza dell’elemento 1.4 è stata eseguita anestesia infil- trativa, utilizzando mepivacaina con adrenalina 1:100.000, al fine di consentire una strumentazione sottogengivale più accurata. Al ter- mine della seduta, la paziente ha ricevuto istruzioni di igiene orale domiciliare relativamente alla tec- nica di spazzolamento e all’utilizzo dello scovolino nelle aree interpros- simali. Per ridurre la mobilità dell’e- lemento 1.4, è stato infine eseguito uno splintaggio intra-coronale 1.4- 1.5 utilizzando resina composita e filo metallico. La rivalutazione, eseguita a distanza di 3 settimane dalla seduta di stru- mentazione professionale, ha evi- denziato una sensibile riduzione del BoP% (ridotto al 13%) nonché una completa scomparsa dei siti associa- ti ad essudato purulento. I valori di PPD associati all’elemento 1.4 non dimostravano, invece, variazioni si- gnificative. Al fine di ripristinare una condizio- ne di salute parodontale, è stato pro- posto alla paziente il trattamento chirurgico dei difetti ossei parodon- tali a carico di 1.4, utilizzando un approccio di tipo conservativo (ad esempio, curettaggio a cielo aperto). Procedura chirurgica La procedura chirurgica è stata ese- guita da un chirurgo parodontale esperto (LT) avvalendosi dell’utiliz- zo di sistemi ingrandenti (2.5 x). In corrispondenza dell’elemento 1.4 è stata eseguita anestesia infiltrativa utilizzando mepivacaina con adre- nalina 1:100.000. Le papille inter- prossimali non sono state infiltrate, evitando così un’ischemia eccessiva dei tessuti interdentali. Mesialmen- te a 1.4, il sondaggio transcrevicola- re (bone sounding) ha evidenziato un’estensione del difetto infraosseo prevalentemente in area interpros- simale e vestibolare. L’accesso al difetto è stato, pertanto, eseguito in accordo ai principi del SFA vesti- bolare. Nella zona 1.3-1.5 è stata eseguita un’incisione vestibolare, intra- sulculare in prossimità del difetto infraosseo e paramarginale in pros- simità di quello sopraosseo. In corri- spondenza della papilla sovrastante il difetto infraosseo è stata eseguita un’incisione obliqua butt-joint (Fig. 3). Un lembo a busta privo di inci- sioni di rilascio è stato sollevato sul solo versante vestibolare utilizzan- do uno scollaperiostio microchirur- gico (P-Trom scolla periostio, Hu- Friedy, Milano, Italia). I tessuti molli orali sono stati, invece, mantenuti intatti (Fig. 4). Il tessuto sopracrestale interdentale sovrastante il difetto infraosseo è stato interamente preservato, men- tre in corrispondenza del difetto sopraosseo il lembo secondario de- finito dall’incisione paramarginale è stato rimosso mediante l’utilizzo di curette (Fig. 4). I difetti sono stati degranulati con l’utilizzo combinato di strumenti ultrasonici (Piezosteril 5, Castelli- ni S.p.A., Castel Maggiore, Bologna, Italia) e manuali (Lima di Hirschfeld #9/10 Man #6 Hu-Friedy, Milano, Italia). Al completamento del debridement è stato possibile apprezzare la mor- fologia del difetto infraosseo, carat- Fig. 3 - Incisione vestibolare. In corrispondenza del difetto infraosseo l’incisione è stata eseguita intrasulculare, mentre la lama è stata mantenuta paramarginale in corrispondenza del difetto sopraosseo. In corrispondenza della papilla sovrastante il difetto infraosseo, è stata eseguita una incisione obliqua butt-joint. Fig. 6 - Sutura a materassaio orizzontale interno posizionata alla base della papilla per riposizionare il lembo. Fig. 8 - Aspetto clinico alla rimozione sutura (2 settimane post-chirurgia). Fig. 7 - Sutura a materassaio orizzontale interno posizionata nella porzione più coronale della papilla per ottenere una chiusura per prima intenzione dei lembi nella zona sovrastan- te il difetto infraosseo. Sutura a materassaio esterno nella zona caratterizzata dalla presenza del difetto sopraosseo. Fig. 9 - Rilevamento del livello di attacco clinico (CAL) e profondità di sondaggio (PPD) a distanza di sei mesi dalla chirurgia. Il sito mesio-vestibolare presenta valori di CAL = 7 mm e PPD = 5 mm. Fig. 4 - Sollevamento di un lembo mucoperiosteo sul solo versante vestibolare. Nessuna incisione di rilascio è stata eseguita. componente infraossea del difetto è pari a 5 mm, mentre quella sopraossea è pari a 3 mm. Fig. 5 - Aspetto clinico al termine del debridement intra-operatorio. (a) Difetto sopraosseo e difetto infraosseo profondo a carico delle superfici distale e mesiale, rispettiva- mente, di 1.4; (b) il difetto infraosseo è caratterizzato prevalentemente da 1 parete residua. La terizzata da una sola parete residua e una componente infraossea pari a 5 mm e sopraossea pari a 3 mm. A conferma di quanto osservato in fase di valutazione pre-operatoria, il difetto presentava un’estensione prevalentemente interprossimale e vestibolare (Fig. 5). Il difetto è stato lasciato riempire con il solo coa- gulo ematico, senza alcun utilizzo aggiuntivo di dispositivi ricostrut- tivi quali biomateriali, membrane o agenti biologici. Per la sutura del lembo in corri- spondenza del difetto infraosseo, in accordo alla descrizione della tecnica di sutura originale11-13 è stata posizionata una sutura (Vicryl 6.0, Ethicon, Sommerville, New York) a materassaio interno orizzontale tra il lembo vestibolare e la base della papilla orale intatta, favorendo il riposizionamento del lembo (Fig. 6). La chiusura per prima intenzio- ne della ferita, poi, è stata ottenuta mediante una seconda sutura a ma- terassaio interno orizzontale, posi- zionata tra la porzione più coronale del lembo e la porzione più coronale della papilla (Fig. 7). Per la sutura del lembo in corrispon- denza del difetto sopraosseo, è stata utilizzata una sutura a materassaio esterno, al fine di ottenere il massi- mo adattamento del lembo alla cre- sta ossea sottostante. La guarigione della zona interdentale di quest’area è avvenuta per seconda intenzione (Fig. 7). Procedura post-chirurgica La paziente è stata invitata ad aste- nersi dalle procedure meccaniche di igiene orale in corrispondenza dell’area trattata per le 4 settimane successive l’intervento. È stato prescritto l’utilizzo di un col- lutorio a base di clorexidina 0,12% (Curasept 0,12%, Curaden Healthca- re, Saronno, Italia, 10 ml, due volte al giorno per 5 settimane). Le suture sono state rimosse a distanza di 2 settimane dalla chirurgia. Al momento della rimozione delle suture, era apprezzabile il manteni- mento dell’integrità del tessuto in- terdentale nell’area corrispondente al difetto infraosseo (Fig. 8). La pa- ziente è stata, poi, inserita in un re- gime antimicrobico che prevedeva l’utilizzo di colluttorio e dentifricio (Meridol, Gaba International, Ther- wil, Svizzera) a base di Am/SnF2. Richiami mensili sono stati eseguiti per i 6 mesi successivi la chirurgia. Durante ciascuna sessione, in cor- rispondenza dell’area operata è stata eseguita una strumentazione ultrasonica esclusivamente sopra- gengivale e sono state rinforzate le istruzioni di igiene orale domicilia- re. Successivamente ai 6 mesi post- chirurgia, la terapia parodontale di supporto ha previsto sessioni di strumentazione radicolare sopra e sotto-gengivale con frequenza tri- mestrale. Risultati clinici A distanza di 6 mesi dalla chirurgia, la valutazione parodontale dell’e- lemento 1.4 ha evidenziato valori di CAL pari a 7 mm e 5 mm a cari- co degli aspetti mesio-vestibolare e mesio-palatino rispettivamente. >> pagina 17

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