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Dental Tribune Austrian Edition No. 5, 2015

User Report ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2015 · 4. Mai 201520 Die irreversible Schädigung des pul- palen Gewebes und die Infektion der periapikalen Strukturen durch bakte- rielle Kontamination des endodonti- schen Systems stellen die Hauptindika- tion zur endodontischen Behandlung des betroffenen Zahns als letzter Ver- such der Zahnerhaltung dar.1 Die pri- märe endodontische Behandlung eines Zahns mit oder ohne Beteiligung peri- apikaler Strukturen ist eine anerkannte Behandlungsmethode und kann bei einer lege-artis-Durchführung eine hoheErfolgsquoteerreichen.2 Folgende Faktoren stellen eine hoheAnforderung an das Können und die Geschicklichkeit der endodontisch tätigenKollegendar:dererschwerteZu- gang und die mangelnde Sicht der zu behandelnden Bereiche, die kompli- zierte Kanalanatomie – wie z.B. Ein- engungen, Obliterationen und Kanal- krümmungen, die eingeschränkte Er- reichbarkeit aller Kanalwandbereiche durchdieWurzelkanalinstrumentemit daraus resultierender insuffizienter Re- duktion der bakteriellen Kontamina- tion, sowie die oft mangelnde Effizienz in der Formgebung durch die mecha- nische Kanalaufbereitung,welche auch eine erschwerte Wurzelkanalfüllung mit nicht ausreichender bakterien- dichter Versiegelung des desinfizierten Kanalsystemsnachsichzieht. Das Auffinden aller vorhandenen Wurzelkanälederendodontischzuver- sorgenden Zähne stellt eine der ersten Voraussetzungen für den langfristigen ErfolgderendodontischenBehandlung dar,3 die Anwendung eines Dental- mikroskops bietet eine exzellente Sicht und Beleuchtung der gesamten Pulpa- kammer und im Bereich aller Kanal- eingänge.4 Seit der Einführung hoch- flexibler NiTi-Instrumente, manuell oder maschinell-rotierend betrieben, erfolgt die Aufbereitung gekrümmter Wurzelkanäle in vielen Fällen unpro- blematisch.5 Allerdings stellt die Frak- turgefahrderInstrumenteeinenichtzu unterschätzende Komplikation wäh- rend der Aufbereitungsphase dar und kann den Erfolg der gesamten Behand- lung infrage stellen. Moderne Instru- mente,hergestelltausphysikalischoder elektrochemisch modifizierten NiTi- Legierungen mit optimiertem Fraktur- verhalten oder neuartige Bewegungs- muster der Instrumente, wie z.B. die reziproke Bewegung, sollen das Frak- turrisikoderInstrumenteextremredu- zieren.6 Die ultraschallaktivierte Spülung unterstützt die Reduktion der bakte- riellen Kontamination im Wurzel- kanal.7 Die anschließende dreidimen- sional stabile und bakteriendichte Ob- turation mit thermoplastisch erweich- ter Guttapercha, meistens in vertikaler Kondensationstechnik,seltener als car- rierbasierte Obturationstechnik, ver- hindert eine Rekontamination des des- infizierten endodontischen Systems und sichert die Erfolgsquote der durchgeführten endodontischen Maß- nahmen.8 Das RECIPROC®-System Der Begriff RECIPROC®-System umfasst die Instrumente selber, die darauf abgestimmten Papierspitzen undGuttapercha-Stiftesowiediegeeig- nete Antriebseinheit (VDW.SILVER® RECIPROC® Motor, VDW.GOLD® RECIPROC®Motor). Das RECIPROC®-Instrumenten- system (Abb.1) besteht aus drei Instru- menten mit unterschiedlichen geome- trischenMerkmalen: •R25 – das Instrument hat einen api- kalen Durchmesser von 0,25mm (ISO 25) und eine Konizität (Taper) von 8% in den ersten 3mm apikal, nachkoronalbeträgtdieKonizitätwie bei den zwei anderen RECIPROC®- Instrumenten4%. •R40 – das Instrument hat einen api- kalen Durchmesser von 0,40mm (ISO 40) und eine Konizität (Taper) von6%indenersten3mmapikal. •R50 – das Instrument hat einen api- kalen Durchmesser von 0,50mm (ISO 50) und eine Konizität (Taper) von5%indenersten3mmapikal. Hergestellt wurden alle RECI- PROC®-Instrumente aus der hoch- flexiblen M-Wire™-NiTi-Legierung und haben eine „Doppel-S“-Quer- schnittsform. Die neue Legierung zeigt optimierte elastische Eigenschaften und ein besseres zyklisches Er- müdungsverhalten verglichen mit der herkömmlichen NiTiNOL-Legierung, wahrscheinlich dadurch zu erklären, dass die Vickershärte der M-Wire™- Legierung viel höher als im Vergleich zurNiTi-Legierungist.9 Die RECIPROC®-Instrumente werden in Längen von 21, 25 und 31 mm hergestellt,um allen möglichen Wurzellängen zu entsprechen. Sie sind ISO-konform am Schaft farblich ge- kennzeichnet, Markierungen am In- strumentenschaft erleichtern die Ar- beitslängenkontrolle während der Auf- bereitungsphase und entsprechen Län- genvon18,19und20mm(Instrumente mit 21mm Länge), 18, 19, 20 und 22mm(Instrumentemit25mmLänge) und 18, 19, 20, 22 und 24mm (Instru- mentemit31mmLänge). Papierspitzen und Guttapercha- Stifte wurden auf die Instrumenten- geometrie abgestimmt (Länge und Konizität), um einerseits die effektive Trocknung der während der Aufbe- reitungsphase gespülten Kanäle und andererseitsdiedreidimensionalstabile bakteriendichte Füllung der aufberei- teten Wurzelkanäle bis zum apikalen Terminus ermöglichen sollen (Abb. 2a undb). Die VDW.SILVER® RECIPROC® oder VDW.GOLD® RECIPROC® Motoren (Abb. 3a und b) sind sowohl für die reziproke als auch für die klas- sische rotierendeAufbereitung vorpro- grammiert, wobei die GOLD-Ausfüh- rung eine integrierte elektrometrische Längenbestimmungaufweist. Die Instrumentendatenbank um- fasst das RECIPROC®- und das Wave- One®-System,auchrotierendeSysteme wie Mtwo®, FlexMaster®, ProTaper® oder K3® sind vorprogrammiert. Für die Anwendung von Gates-Bohrern sind ebenfalls fest gespeicherte Werte vorhanden, der Anwender kann auch über die Option „Dr’s Choice“ für die Rotationsgeschwindigkeit und Dreh- moment (Torque) eigene Werte einge- benundsomitdieAufbereitungmittels einerindividuellausgesuchtenHybrid- technikdurchführen. Das reziproke Bewegungsmuster besteht aus einer für jedes Instrument spezifischen linksgerichteten und einer etwas kleineren rechtsorientierten Teil- rotation.Dadurchergibtsicheineinter- mittierende linksgerichtete Drehung der Instrumente im Wurzelkanal. Die- ses Bewegungsmuster erfolgt mit einer Frequenz von 10 Zyklen/Sekunde, was einer Rotationsgeschwindigkeit von etwa 300/min entspricht. In der linksgerichteten Rotationsphase ist das RECIPROC®-Instrument aktiv und schneidet Dentin. Durch die darauf- folgende rechtsorientierte Teildrehung werden die Dentinspäne nach koronal befördert, das Instrument befreit und durcheinenleichtenapikalwärtsorien- tierten Druck weiter in den Kanal ge- schoben, bis die elektrometrisch er- mittelteundröntgenologischbestätigte Arbeitslängeerreichtwird. DieWurzelkanalaufbereitungstellt den Hauptanteil der Behandlungszeit dar, die Wahl der geeigneten Instru- mente und Aufbereitungstechnik ha- ben einen großen Einfluss auf die Er- folgsaussichten der gesamten endo- dontischenBehandlung. Das präoperative Röntgenbild, eventuell eine dreidimensionale digi- tale volumentomografische Aufnahme (DVT), liefern die notwendigen Infor- mationen bezüglich des anatomisch bedingten Schwierigkeitsgrades und ermöglichen die Einteilung der zu be- handelnden Fälle in folgende Kate- gorien. Diese Einteilung soll bei der Wahl des geeigneten Aufbereitungs- instrumenteshelfen: 1.Zähne mit offenen, gängigen Wurzelkanälen bis zum apikalen Terminus Nach Anlegen des Kofferdams und der Präparation einer adäquaten Trepanationsöffnung wird das gesamte Pulpakammerdachentfernt,dieKanal- eingänge lokalisiert und mithilfe eines Gates-Glidden-Bohrers um ca. 1,5 bis 2,0mm apikalwärts erweitert. Die ge- schätzte Arbeitslänge wird vom prä- operativen Röntgenbild abgelesen und der Silikon-Stopp an einem Stahl- HandinstrumentISO#10fixiert. Wenn das Instrument passiv bis auf Arbeitslänge eingesetzt werden kann, wird diese noch einmal elektro- metrisch bestimmt und registriert. WenndasInstrumentsehrleichtdieAr- beitslänge erreicht, wird diese Etappe mit einem Handin- strument ISO #20 und ISO #30 wiederholt. Somitentscheidetsich, obdieAnwendungder R25-, R40- oder R50- Feileinfragekommt.WenndieArbeits- längemitderHandfeileISO#30erreicht werden konnte, kann man die maschi- nelle reziprokeAufbereitung direkt mit der R50-Feile durchführen. Wenn das Handinstrument ISO #30 die Arbeits- länge nicht erreichen kann, wird das R40-Instrument verwendet, um die Aufbereitung durchzuführen. Wenn auch das Instrument ISO #20 die Ar- beitslänge nicht erreichen kann, wird die maschinelle Aufbereitung mit dem InstrumentR25durchgeführt. Handinstrument ISO #30 erreicht die Arbeitslänge Die Aufbereitung kann mit der R50 durchgeführt werden.Der koronal leicht erweiterte Wurzelkanal wird mit Spüllösung (z.B. NaOCl 1%–5,25%) gespültundgefüllt.AufdemDisplaydes VDW.SILVER® RECIPROC® Motors wird „Reciprocation all“ gewählt und das Instrument in der Kanalachse mit leichten Auf- und Abbewegungen ein- geführt. Dabei wird auf dem Instru- ment ein leichter axialer Druck ausge- übt. Die Amplitude dieses Bewegungs- musters beträgt ca. 2mm, durch den leichten Druck wird das Instrument weiterapikalwärtsindenKanaleindrin- gen.NachetwadreisolcherBewegungs- zyklen mit einer Gesamtdauer von ca. sechs Sekunden wird das Instrument aus dem Kanal entfernt und der Kanal intensiv gespült. Hier eignet sich am besten die ultraschallaktivierte Spü- lung mit NaOCl, um Debris und Den- tinspäne aus dem aufbereiteten Kanal- anteil zu eliminieren und eine apikale Verblockung des Wurzelkanals zu ver- meiden. Mit einem Handinstrument – z.B. einer C-Pilot®-Feile ISO #10 wird die Gängigkeit des Kanals bis zur er- mittelten Arbeitslänge überprüft. Auf gleicherWeisewirdweiterverfahren,bis etwa 2/3 derArbeitslänge erreicht wor- densind.Jetztwirddieerneuteelektro- metrische Arbeitslängenbestimmung durchgeführt,umdiedefinitiveArbeits- länge zu fixieren und röntgenologisch die ermittelten Werte darzustellen. Daraufhin wird in dieser „Spechtbe- wegung“ das R50-Instrument im api- kalen 1/3 des Wurzelkanals eingesetzt, bis die Arbeitslänge erreicht werden kann.DamitistdieAufbereitungdieses Wurzelkanals bis zu einem apikalen Durchmesser von ISO #50 vollständig. Es bietet sich hier an, den apikalen Durchmesser des Wurzelkanals im Be- reich der Konstriktion erneut zu über- prüfen („apical gauging“). In seltenen FällenistderDurchmesserdesapikalen Foramens größer als ISO #50, hier mussmitgeeignetenInstrumentendie- seranatomischenSpezialkonfiguration Rechnung getragen werden. In den allermeisten Fällen aber wird die Auf- bereitung bis zu diesem Durchmesser von ISO #50 reichen, um eine effektive Bakterienreduktion zu erreichen und den Kanal anschließend hermetisch füllenzukönnen. Wurzelkanalaufbereitung mit reziproker Technik Die Ziele der endodontischen Behandlung bestehen in der Elimination des bakteriell infizierten Inhaltes des gesamten Kanalsystems und der anschließenden hermetischen Versiegelung/Obturation des erschlossenen Kanalsystems. Die Darstellung eines klinischen Falls wird exemplarisch die Durchführung dieser Therapiemöglichkeit unter Anwendung moderner Hilfsmittel darstellen. Von Dr. Peter Kiefner, Stuttgart, Deutschland. Abb. 1: RECIPROC®-Instrumentenset. – Abb. 2a: RECIPROC®-Set: Instrument, Papier- und Guttaperchaspitze, hier Spitzendurchmesser 0,25 mm. – Abb. 2b: Trägerbasiertes Obtu- rationssystem abgestimmt für RECIPROC®-Instrumente. 1 2a 2b Literaturverzeichnis

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