Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherland Edition

6 Interview dental tribune - netherlands edition april 2015 “Occlusie zelden boos­doener bij TMD” Tekst: Marieke Epping Foto’s: Kees Wollenstein Prof. dr. Frank Lobbezoo is een van de twee redacteuren van het boek Occlusie en Articulatie dat bin- nenkort verschijnt, maar heeft nog- al een verrassende boodschap voor zijn lezers: “Zo belangrijk is occlu- sie helemaal niet!” Althans, niet voor de problematiek waar de hoog- leraar Orale Kinesiologie aan het Academisch Centrum Tandheel- kunde Amsterdam (ACTA) zich in heeft gespecialiseerd: temporoman- dibulaire disfunctie en bruxisme. Dental Tribune sprak met Lobbezoo over nieuwe inzichten en wat deze betekenen voor tandarts én pati- ënt. “Eigenlijk is onze focus volledig verschoven.” Binnenkort verschijnt het boek Occlusie en articulatie dat u samen met Cees de Baat heeft geredigeerd. Welke rol speelt occlusie in uw vakgebied, de gnathologie? Een bijzondere rol op dit moment. De occlusie heeft een plaats in elk vakgebied: de beet is immers de basis van de tandheelkunde. Ook in de gnathologie, waar we ons richten op alles wat er mis kan gaan in het kauwgebied. Veel van mijn patiënten hebben klachten door temporomandibulaire dis- functie (TMD) en/of bruxisme. Historisch speelt occlusie hierin een grote rol: er werd altijd ge- dacht dat als de beet maar goed is, de patiënt dan geen pijn heeft. Dat idee kwam deels voort uit de zoektocht naar een behandeling. Wat is er fijner dan de oplossing te vinden in iets wat de tandarts zeer goed kan aanpassen? Nu zijn we tot het inzicht ge- komen dat die occlusie helemaal niet zo belangrijk is. De ideale occlusie blijkt namelijk niet te bestaan. Er zijn mensen die een enorm afwijkende occlusie heb- ben, maar nooit TMD-klachten hebben of krijgen. Omgekeerd zijn er mensen met flinke TMD die eigenlijk een ‘beet volgens het boekje’ hebben. Dat waren de eerste aanwijzingen. Inmiddels heeft wetenschappelijk onder- zoek uitgewezen dat de rol van occlusie in het veroorzaken van TMD-klachten marginaal is. Waardoor worden TMD- klachten dan veroorzaakt? Het overgrote deel moet gezocht worden in psychosociale factoren als stress, angsten en depressie. Dat zijn factoren die de weerbaar- heid verlagen, ook van het kauw- stelsel, waardoor een normale functie van de kaak overbelasting wordt. Bovendien zijn het facto- ren die een bestaande pijn langer in stand houden. Zij dragen voor tientallen procenten bij aan het ontstaan van TMD-klachten, oc- clusie slechts voor een paar pro- cent. Daarnaast spelen andere gedragsfactoren mee, zoals na- gelbijten of kauwgum kauwen. De belasting door dat laatste wordt door patiënten vaak on- derschat. Verder weten we dat ro- ken een heleboel slechte gevolgen voor de gezondheid heeft, maar veel patiënten weten niet dat je er ook meer van gaat klemmen en knarsen. Het inzicht dat occlusie een verwaarloosbare rol speelt in het veroorzaken van TMD-klachten is niet meer gloednieuw, maar wel dat we het zo intensief uit- dragen. Daarmee is in ongeveer honderd jaar tijd de focus volle- dig verschoven van occlusie naar psyche en gedrag als veroorzaker van TMD. Een echte paradigma- wisseling dus. Wat betekent die paradigma­ wisseling voor de behande­ ling? Wat veel gebeurde en nog steeds wordt gedaan, is het selectief in- slijpen om de occlusie te verbe- teren. Als de beet maar goed is, dan zouden die klachten wel ver- dwijnen. Dat idee hebben we ach- ter ons gelaten. Nu schakelen we een psycholoog in die met de pa- tiënt de achterliggende proble- matiek probeert te achterhalen en behandelen. De patiënt krijgt gespecialiseerde fysiotherapie om het kauwstelsel weer sterker te maken. In ons behandelteam hebben we gedifferentieerde tandartsen die een opbeetplaat kunnen maken om de elementen en de kauwspieren te ontlasten. Ook kunnen zij pijnmedicatie voorschrijven om de patiënt door de acute pijn heen te helpen. Dat is nogal een nieuwe aanpak bij klachten waar de oplossing zo in het technische werd gezocht. Is het belang van psychosociale factoren in de gehele tandheelkunde ingedaald? De paradigmawisseling gaat na- tuurlijk niet op stel en sprong. Het incorporeren van een weten- schappelijke bevinding kan enke- le jaren duren, maar een paradig- mawisseling soms wel meerdere decennia. Tijdens cursussen of lezingen zie ik wel steeds meer begrip voor de nieuwe opvattin- gen, al blijft het gebeuren dat ie- mand in het publiek opstaat en zegt: “Maar ik had een patiënt...” Casuïstiek heeft natuurlijk niet dezelfde zeggingskracht als we- tenschappelijk onderzoek, maar het is wel wat tandartsen in hun praktijk zien. Uit hun klinische ervaring concluderen ze dat het oude paradigma nog klopt, ook al beweren ‘de heren professoren’ anders. In welk kamp zit de patiënt? Bij veel van hen heerst zeker nog het idee dat er een technische op- lossing moet zijn. Ze komen bij de tandarts met een kaakpro- bleem en trekken zelf al de ver- gelijking: als er in mijn auto een wiel scheef staat, rijdt hij ook niet meer goed. Daar zijn wij als tand- artsen natuurlijk debet aan, met onze jarenlange focus op occlu- sie. Dan kun je het de patiënt niet kwalijk nemen dat hij verwacht een ‘echte’ behandeling te krij- gen, niet een gesprek. Heeft de tandarts hier wel tijd en ruimte voor? Eigenlijk niet, er is nu geen fat- soenlijk tarief voor een dergelijk gesprek. Ik was wat dat betreft absoluut voorstander van vrije ta- rieven. Niet alleen omdat het een meer vrije markt laat ontstaan, maar vooral omdat het de ruim- te biedt om dit soort gesprekstijd te verrekenen. Nu is uitleg een sluitpost. Er zijn wel wat moge- lijkheden, maar die zijn zeer be- perkt. Los daarvan heeft de tand- arts voor de complexe gevallen ook niet alle expertise in huis. Het is een multidisciplinair pro- bleem, dus in die gevallen kan hij beter doorverwijzen naar een kli- niek als de onze. Hoe herkent de algemeen practicus welke patiënten hij moet doorverwijzen? Allereerst moet hij de TMD- klachten kunnen herkennen: pijn in de kauwspieren of in het kaakgebied, of geluiden die uit de kaak komen. Wat mij betreft moet de algemeen practicus zich dan beperken tot het behandelen van acute TMD-klachten, dus de pas kort bestaande ‘spierpijn’ in de kaak of een kaak die niet meer dicht wil na een lange tandarts- behandeling. Gaat het om een chronische klacht, dan kan de tandarts het beste doorverwij- zen. Waaruit bestaat die behandeling van acute TMD-klachten? Je kunt na een tandartsbehan- deling de patiënt goede oefenin- structies geven om de spier weer soepel te krijgen. Ook kan je ad- viseren om pijnstilling te ne- men, paracetamol, aangezien acute pijn wat heftiger kan zijn. Met pijnstilling is het gemakke- lijker voor de patiënt om de kaak in beweging te houden. Plus ont- zien natuurlijk: net zoals een ge- kneusde enkel rust nodig heeft, moet ook een overbelaste kaak worden ontzien. Adviseer daarom de patiënt om juist aan de pijn- lijke kant te kauwen: de kauw- beweging zorgt dat het gewricht aan die kant minder uitwijkt. Overigens ontdekken patiënten vaak zelf al dat het minder zeer doet door juist aan de pijnlijke kant te kauwen. Een ander veelvoorkomend probleem is bruxisme. Hoe kan het dat er zoveel mensen in Nederland bruxeren, maar slechts een enkeling ertegen behandeld wordt? Ongeveer 8% van de Neder- landse bevolking knarst en ruim 20% klemt met de kaken, dus het komt zeker veel voor. Maar men gaat pas naar de tandarts als er daadwerkelijke klachten zijn: als men pijn in de kaakspie- ren heeft of de tanden zover zijn afgesleten dat ze pijnlijk worden. Ook esthetiek kan een reden zijn, wanneer de frontelementen even kort zijn geworden als de naast- gelegen elementen. Als een pa- tiënt dat zelf al niet merkt, hoeft hij maar één keer te horen “Wat heb jij korte tanden zeg!” en hij durft amper nog te lachen. Dat is ­natuurlijk maar een fractie van de mensen die bruxeren. Gelukkig maar, want we zouden niet eens genoeg capaciteit hebben om ie- dereen ertegen te behandelen! Bovendien ben ik van mening dat bruxisme eigenlijk nooit be- handeld zou moeten worden, tenzij er sprake is van zeer ern- stige gevolgen. Daar durf ik best stellig in te zijn. Het afslijten van de tanden moet toch voorkomen worden? Bruxisme blijkt causaal gelinkt aan slaapapneu. Slaapapneu, ook wel OSA genoemd, is een aan- doening waarbij tijdens de slaap de tong in de mond naar achte- ren zakt en daarmee de ademweg afsluit. Hierdoor stokt de adem­ haling tijdens de slaap. Slaapap- neu komt in veel verschillende gradaties voor, maar is in poten- tie natuurlijk zeer gevaarlijk. Er komt steeds meer wetenschap- pelijk bewijs waaruit blijkt dat klemmen of knarsen een natuur- lijk beschermingsmechanisme is tegen apneu. Door het aanspan- nen van de spieren in en om de mond tijdens het bruxeren, wordt extra tonus in het mondgebied opgebouwd, waardoor de tong niet langer naar achteren zakt. Dit is een vrij nieuwe bevin- ding, maar wel één met verstrek- kende gevolgen voor ons als tandartsen. Ga je de bruxisme- klachten verhelpen, dan haal je in feite het beschermingsmechanis- me weg en heb je kans dat je de slaapapneu verergert. Ook heb- ben we in onderzoek bij ACTA ontdekt dat de opbeetplaat die vaak wordt ingezet als behan- deling tegen bruxisme de ap- neu kan verergeren. Dan denk ik: slaapapneu is in potentie dode- lijk, bruxisme niet. Laten we zeer terughoudend zijn met behande- lingen. Dus voordat je iets gaat doen tegen bruxisme, moet je ab- soluut zeker zijn dat de ­patiënt geen slaapapneu heeft. Bruxisme moet je eigenlijk nooit behandelen Er is een paradigmawisseling gaande > lees verder op pagina 8

Pages Overview