Journées dentaires de Nice 2015

conférence en direct 11JDN 2015 · 6|7|8 mai siesontunaspectdeplaqueblancheclaire- ment circonscrite, plane ou légèrement surélevée, lisse ou uniformément ru- gueuse, légèrement granulaire et ondulée, parfoistraverséepardefinescrevassesou fissures sans érythème ou avec un éry- thèmediscretetuniformesansérosions[11] . Les leucoplasies inhomogènes (Fig. 9) sont mal limitées, d’aspect érythémateux, érosif, verruqueux ou nodulaire sur toute leur surface ou par endroits. Leur surface est irrégulière (aussi en épaisseur) présen- tant des zones ulcérées ou érythropla- siques[10] . Les types de leucoplasies inho- mogènes sont: [11] Plaque mixte (speckled leucoplakia), blanche et rouge, mais ayant le blanc commecouleurprincipale,al’aspectd’une plage érythémateuse mouchetée de kéra- tose, appelée aussi érythroleucoplasie ; • Leucoplasieverruqueuse:prolifération exophytiqueverruqueuseavecparfoisdes fissuresdansunezonemuqueusehyperké- ratosique blanche ; • Leucoplasie nodulaire : surélevée, ar- rondie avec des excroissances rougeâtres ou blanchâtres qui se présentent comme des grains ou des nodules ; Les leucoplasies inhomogènes sont fré- quemment associées aux dysplasies épi- théliales et au carcinome «in situ»[10, 11, 17] . La leucoplasie verruqueuse proliféra- tive ou PVL (proliferative verrucous leuco- plakia)estlaproliférationdemultiplesleu- coplasies simultanées, homogènes ou in- homogènes (Fig. 10). C’est une affection multifocale, couvrant des larges surfa- ces[10, 17–18] . Le traitement des leucoplasies repose en première intention sur le sevrage taba- gique (Fig. 11). En l’absence de dysplasie ou en pré- sence de dysplasie légère à modérée, le traitement des leucoplasies repose sur l’exérèse à la lame (Fig. 12) ou au laser diode (Fig. 13) pour les lésions de petite taille. Pour les lésions de grande taille une vaporisation au laser CO2 est préconisée (Fig. 14). Pour les lésions de dysplasie sé- vèrel’exérèseàlalameavecdesmargesest nécessaire (Fig. 15). Les leucoplasies proli- fératives verruqueuses peuvent être trai- tées par chimiothérapie (méthotrexate IV) pour les formes étendues. Erythroplasie L’érythroplasie est la lésion ayant le po- tentiel de transformation maligne le plus important[19] . Elle est définie comme une plage rouge brillant qui ne peut pas être diagnostiquée comme aucune autre affec- tion[11] .C’estunemaculeérythémateusesi- tuée 0,1 à 0,2mm sous la muqueuse nor- male (Fig. 16). Elle a un aspect velouté, le plus souvent uniforme sans trace de kéra- tinisation, souvent très étendue mais dont lalimiteaveclestissussainsestnette[19–20] . Dans plus de 90% de cas elle correspond histologiquement à une dysplasie épithé- liale sévère[19–22] . Elle atteint principale- ment le palais mou, la muqueuse jugale et le plancher buccal[21] . Lesprincipauxdiagnosticsdifférentiels devront être fait avec l’érythème friction- nel, l’érythème des pathologies inflamma- toires de la muqueuse et les érythèmes ca- rentiels (Fig. 17). Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale et l’analyse anato- mopathologique de la pièce d’exérèse. Le lichen Plan Lelichenplanestunemaladieinflamma- toire caractérisée sur le plan clinique par des papules cutanées et un réseau kérati- niséréticuléauniveaudelamuqueusebuc- cale[22] .L’aspecthistologiquetypiqueestun infiltrat inflammatoire lympho-plasmocy- taire sous la membrane basale responsable de la formation de corps apoptotiques. Cer- tains médicaments ou des traumatismes lo- caux peuvent induire des lésions lichénoï- des proches sur le plan clinique et histolo- giquedulichenplan(Fig.19). On peut classer les différentes formes cliniquesdulichenplanbuccalenfonction des lésions élémentaires. Les lésions mu- queuses peuvent être isolées ou associées à des lésions d’autres muqueuses: princi- palement génitale mais aussi œsophage et plus rarement conjonctive. Le lichenplanbuccalpeutaussiêtreassociéà des lésions cutanées, des ongles ou du cuir chevelu. Il existe aussi des formes cli- niquesassociéesàdesmaladiesgénérales. L’association lichen plan buccal hépatite c a été démontrée dans les pays du pourtour méditerranéenetaujaponmaisnesemble pas évidente en France. Le siège de prédi- lection du lichen plan buccal est les joues en raison du phénomène de koebner mais toutes les régions de la muqueuse buccale peuvent être atteintes.[22–25] Lelichenplanseprésentesousdifféren- tes formes cliniques[22-25] : – Lichenplanbuccalkératosique(Fig.20): La forme la plus typique du lichen plan est la forme kératosique. En fonction de l’ancienneté du lichen il aura un aspect en pointillé, réticulé avec les classiques stries de Wickman, dendritique puis en plaque évoquant une leucoplasie. A no- ter sur la langue un aspect typique en plaque.Lelichenplankératosiqueestra- rement algique. – Lichen plan buccal érythémateux (Fig. 21): L’aspect érythémateux du lichen plan buccal est en général associé aux autres lésions élémentaires du lichen. Une forme clinique particulière où domine l’érythèmeestlagingiviteérosiveoudes- quamative. Cette forme de gingivite est sans rapport avec une infection bacté- rienne. Contrairement à cette dernière, l’inflammation est souvent située à dis- tance du collet des dents, respecte sou- vent la papille et à tendance à s’étendre vers la gencive kératinisée. Le lichen plan érythémateux est généralement douloureux. – Lichen plan buccal érosif (Fig. 22): Si l’appellation lichen plan buccal érosif estcommune,lesvéritablesformesérosi- ves sont rares. En effet l’infiltrat inflam- matoire étant localisé au niveau de la membranebasale,onobserveleplussou- vent un décollement à ce niveau ce qui laisse le conjonctif à nu et se traduit sur le plan clinique par une ulcération. D’au- tre part, l’érosion est souvent une lésion fugace en bouche du fait des traumatis- mes répétés qui induisent une ulcéra- tion. – Lichen plan buccal ulcéré (Fig. 23): Les formes ulcérées de lichen plan buc- calsontdouloureuses.Ellespeuventêtre uniques ou multiples. Elles sont en géné- ralassociéesàdesformeskératosiqueset érythémateuses. Des granulomes secon- daires peuvent se former sur les ulcéra- tions. – Lichen plan buccal bulleux: La forme bulleuse du lichen plan buccal est rare car les bulles éclatent rapide- ment pour laisser placeàuneulcération. La forme la plus commune est l’atteinte gingivale. – Lichen plan buccal pigmenté (Fig. 24): Une pigmentation de la muqueuse buc- cal peut s’observer au cours du lichen plan. La muqueuse prend une teinte va- riant du brun clair au noir foncé. Cette pigmentation est secondaire à une dé- charge pigmentaire dans le chorion superficiel sous l’effet de l’infiltrat lym- phocytaire. – Lichen plan buccal atrophique (Fig. 25): Caractérisé par un amincissement de l’é- pithélium,lamuqueuseapparaitcomme 5 Fig. 14: LEUCOPLASIE: Conduite à tenir pour absence dysplasie/dysplasie légère à modéré (taille>3cm2 ): Vaporisation laser.5 Fig. 15: LEUCOPLASIE: Conduite à tenir pour dysplasie sévère: exérèse lame.5 Fig. 16: ERYTHROPLASIE: tâche rouge bien limitée ne pouvant pas être ratachée à une autre pathologie. Diagnostic d’exclusion basé sur l’examen clinique et la biopsie.5 Fig. 17: ERYTHROPLASIE: diagnostic à exclure. Erythème et érosion d’origine inflamma- toire, autoimmune ou carentielle.5 Figure 18: ERYTHROPLASIE: conduite à tenir. Biopsie et éxérèse chirurgicale.5 Fig. 19: Lichen plan et réactions lichénoïdes: a) Lichen plan. b) Réaction lichénoide de contact.5 Fig. 20: Lichen plan: formes cliniques: kératosique.5 Fig. 21: Lichen plan: formes cliniques: Erythème.5 Fig. 22: Lichen plan: formes cliniques: Erosion.5 Fig. 23: Lichen plan: formes cliniques: Ulcération.5 Fig. 24: Lichen plan: formes cliniques: Pigmen- tée.5 Fig. 25: Lichen plan: formes cliniques: Atrophie.5 Fig. 26: Lichen plan et réactions lichénoïdes: a) Dégénérescence lichen plan. Taux de transformation <0,5% (V der Wall, Oral Oncol 2010) Pas de traitement… b) Dégénérescence réaction lichénoïde.5 Fig. 27: Cheilite actinique: lèvre inférieure ++++, homme 45–75 ans.5 Fig. 28: Traitement par vaporisation laser CO2 d’une lésion de cheilite actinique. 14 15 16 17 18 19a 19b 21 22 26a 26b 27 28 23 24 25 20 141516 1718 19a 19b 26a 26b 2728 232425

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