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Implant Tribune Italian Edition

18 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2015speciale regeneration sr Procedura di incremento osseo verticale con tecnica GBR F. Signorino, S. Pieroni, L. Pivetti, M. Fimmanò, F. Fontana Università degli Studi di Milano, UOC chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologia, Fondazione policlinico (dir. prof. A.B. Giannì), Centro per le edentulie e le atrofie mascellari (dir. prof. C. Maiorana) Introduzione L’inserimento d’impianti dentali è oramai una pratica quotidiana per la riabilitazione delle edentulie, parzia- li o totali, dei mascellari1. Tuttavia, il posizionamento implantare non è semprepossibileinquanto,talvolta,il riassorbimento alveolare, sia in senso orizzontale che verticale, è così grave da rendere difficoltosa una riabili- tazione di tipo implanto-protesico. Inoltre, il corretto posizionamento degliimpiantièunaspettochiaveper il risultato sia funzionale che estetico. In situazioni di questo tipo l’unica soluzione è ricorrere a tecniche per incrementare il volume osseo. In let- teratura sono state descritte nume- rose tecniche di questo genere come l’osteo-distrazione, la tecnica split- crest, innesti a blocco e la rigenerazio- ne ossea guidata (GBR)2-8 . Nell’ultimo decennio la GBR è stata descritta come una tecnica efficace e predicibile per le rigenerazioni in senso verticale della mandibola. Que- sta tecnica si basa sull’utilizzo di una membrana per ricreare una spazio ben delimitato in cui coagulo e inne- sto di biomateriale possono stabiliz- zarsi, consentendo così la formazione di nuovo osso senza l’infiltrazione di cellule epiteliali e connettivali. La formazione di uno spazio protetto è infatti il primo requisito per avere una buona rigenerazione ossea9 . Schmid10 ,nel1991,futraiprimiacon- validare l’efficacia della GBR inseren- do degli impianti nella parte crestale superiore ossea del coniglio. Risultati simili vennero successivamente ri- scontrati in sperimentazioni sul rat- to11 e sul cane12-13 . In modo analogo Simion14 , nel 1994, fu il primo autore a dimostrare, sia clinicamente che istologicamente, che è possibile rigenerare l’osso in senso crestale anche nell’uomo. Nella sua ricerca fu utilizzata una membra- na in politetrafuoretilene espanso rinforzata in titanio per coprire gli impianti, ottenendo un aumento del- la dimensione verticale della cresta alveolare di 4 mm. Studi clinici e istologici sull’uomo15-18 hanno successivamente dimostrato che aggiungere un innesto osseo di qualsiasi natura (autologo, omologo, eterologo o misto) al di sotto della membrana aumenta significativa- mente la rigenerazione ossea. L’effica- cia e la predicibilità della GBR furono successivamente confermate da uno studio prospettico di Simion19 su 123 impianti. I risultati dimostrarono che gli impianti posizionati nell’osso rigenerato rispondevano ai carichi masticatorinellastessamanieradegli impianti posizionati in osso nativo. In questo articolo vengono descritti i passaggi salienti della tecnica GBR. Descrizione della tecnica GBR Disegno del lembo e preparazione del sito Dopo aver effettuato un’anestesia tronculare del nervo alveolare infe- riore con mepivacaina al 3% senza va- socostrittore e plessica con articaina al 4% con adrenalina 1:100000, viene elevato un lembo mucoperiosteo a tutto spessore della zona edentula. L’incisione viene estesa intrasulcular- mente di un dente rispetto alla zona edentula. Le incisioni di rilasciamen- to verticali, mesiale e distale, vengo- no portate vestibolarmente a partire dalla fine dell’incisione intrasulcula- re e crestale. Una volta scheletrizzato il sito edentulo, viene eseguita nel contesto del lembo vestibolare un’in- cisione di rilasciamento orizzontale a carico del periostio. Questa, nello spe- cifico, viene disegnata alla base del lembo vestibolare, e lo scopo è quello di ottenere alla fine della chirurgia un lembo privo di tensioni. Sempre per quanto riguarda il lembo vestibo- lare, è opportuno prestare attenzione durante le incisioni di rilasciamen- ti verticali, periostali e durante lo scollamento. Per quanto riguarda gli scarichi verticali, se questi venissero a trovarsi in corrispondenza del fo- rame mentoniero, può essere oppor- tuno estendere l’incisione intrasul- culare mesialmente o distalmente di un dente al fine di evitare i rami del nervo mentale. Nel caso l’incisione di rilasciamento periostale orizzon- tale venisse a trovarsi all’altezza del forame mentoniero, è opportuno effettuare un “loop”, ovvero portare l’incisione coronalmente curvando- ne l’andamento. Per quanto riguar- da il versante linguale, è importante evitare lesioni al plesso vascolare del pavimento della bocca, che potrebbe- ro portare a copiosi sanguinamenti. Al fine di mobilizzare coronalmente il lembo linguale è opportuno disin- serire a mezzo di strumenti smussi le fibre coronali delle inserzioni del muscolo miloioideo. Qualora questo non fosse sufficiente per ottenere una sufficiente mobilità del lembo linguale, è possibile disinserire il fa- scio accessorio del muscolo miloio- ideo (qualora reperibile) a livello del sesto molare. Per quanto riguarda invece il versante palatale nell’arcata superiore, non essendo possibile mo- bilizzare il lembo palatale, l’incisione crestale verrà portata leggermente vestibolare, al fine di poter affrontare l’avanzamento del lembo vestibola- re interfacciando i tessuti connettivi dei due lembi con suture evertenti i margini degli stessi. Fondamentale risulta la cura nel trattare i lembi mu- coperiostei, al fine di evitare traumi che possono esitare in esposizioni della membrana durante il periodo di guarigione. Unavoltaelevatiemobilizzatiilembi, vieneevidenziatoildifettoosseo,pre- vio un attento curettage della zona, avente lo scopo di rimuovere even- tuali frustoli periostali che potrebbe- ro inficiare l’esito della rigenerativa. Posizionamento della membrana Perl’incrementoverticalecontecnica GBR viene posizionata a protezione dell’innesto una membrana rinforza- ta in titanio in e-PTFE (Gore-Tex, WL Gore). La scelta ricade su una mem- brana non riassorbibile a discapito di una riassorbibile per l’incapacità della prima di mantenere lo spazio innestato e per la necessità di man- tenere nel tempo l’effetto barriera. Queste caratteristiche sono richieste per il trattamento dei difetti verticali, vista la prerogativa degli stessi di non essere difetti contenitivi, come quel- li del caso presentato. La membrana va quindi modellata considerando l’incremento che si vuole ottenere e prestando attenzione a non interfe- rire con il legamento parodontale dei denti adiacenti. Vengono utilizzate delle viti di soste- gno – aventi lo scopo di prevenire il collasso della membrana sotto la ten- sione dei tessuti – che vengono anne- gate nell’innesto. Queste vengono fis- satenell’ossoelasciateprotuderealdi fuori di esso per la quantità di rigene- razione desiderata. Quando è possibi- le stabilizzare gli impianti grazie alla qualità e quantità ossea disponibile, gli stessi vengono posizionati simul- taneamente alla rigenerazione. In questo caso, gli stessi impianti, lascia- ti protudere, fungono da viti di soste- gno. Numerose perforazioni vengono eseguite sulla corticale a mezzo di fresa a rosetta montata su manipo- lo dritto, al fine di favorire l’apporto ematico alla zona da rigenerare. Una volta posizionata la membrana viene fissata al versante linguale a mezzo di mini-viti di fissaggio (nell’arcata su- periore è possibile utilizzare dei pin di fissazione inseriti con tecnica per- cussiva). A questo punto si inserisce l’innesto e la membrana può essere, delicatamente, ribattuta vestibolar- mente e fissata con altre mini-viti di fissazione mesiali e distali. Innesto osseo Per quanto concerne l’innesto osseo, si sceglie di utilizzare una miscela composta al 50% di osso autologo e al 50% di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss, Geistlich). Il razionale di ciò è associare alle pro- prietà osteogenetiche e osteoindut- tive dell’osso autologo, le capacità osteoconduttive dell’osso deprotei- nizzato. In letteratura non esistono evidenze concrete che una miscela con osso bovino deproteinizzato sia meglio del ricorso al solo osso auto- logo: l’evidenza clinica porta, però, a ritenere questa soluzione un’alter- nativa valida che permette anche di diminuire la morbilità intra- e post- operatoria legata ad altri siti di prelie- vo. L’osso autologo viene infatti repe- rito dal contesto dello stesso difetto a mezzo di sistemi per recupero di osso dopo avere eventualmente esteso lo scollamento. Tecnica di sutura L’esposizione della membrana duran- te le fasi di guarigione è la principale complicanza post-operatoria che si verifica nelle rigenerazioni verticali. Oltreallagestioneeallamobilizzazio- ne dei lembi, la tecnica di sutura è es- senziale per ottenere una guarigione per prima intenzione. I lembi devono essere passivi al punto da potersi so- vrapporre per qualche mm. La sutura consta di due strati: uno profondo e uno superficiale. Lo strato profondo viene suturato a mezzo di punti a ma- terassaio orizzontale interno che per- mette di affrontare tra loro le super- fici connettivali evertendo i margini dei due lembi per almeno 3 mm. Lo strato più superficiale di suture vede invece dei punti singoli staccati tra i materassai, aventi lo scopo di sigillare la ferita. Anche le incisioni di rilascia- mento verticali vengono suturate a mezzo di punti staccati. > pagina 19 1. Albrektsson T, Dahl E, Enborn L et al. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1988;59:287-296. 2. Engelke WG, Diederichs CG, Jacobs HG. Alveolar reconstruction with splitting osteotomy and microfixation of implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 310-6. 3. Jensen OT, Cockrell R, Kuhike L, Reed C. Anterior maxillary alveolar di- straction osteogenesis: a prospective 5-year clinical study. Int J Oral Maxil- lofac Implants 2002; 17: 52-68. 4. Uckan S, Dolanmaz D, Kalayci A. Distraction osteogenesis of basal man- dibular bone for reconstruction of the alveolar ridge. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 393-9. 5. Brocard D, Duffort JF, Jacquet E, et al. Bioabsorbable materials for guided bone regeneration prior to implant placement and 7-year follow-up: Report of 14 cases. 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