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Implant Tribune Italian Edition

10 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2015Clinica & Pratica Operatività odontoiatrica o di chirurgia maxillo-facciale nel paziente epatopatico alessandro Dell’acqua*, Rinaldo Pellicano**, Renato Pol***, Tiziana Ruggiero***, Stefano Carossa° *Responsabile del Servizio di Chirurgia orale-Day Hospital, Riabilitazione orale, Protesi maxillo-facciale e Implantologia dentaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino-Dental School. **Dirigente Medico, Struttura complessa di Gastroenterologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino-Molinette. ***Consulente SSCVD Chirurgia stomatologica, Riabilitazione orale, Protesi maxillo-facciale e Implantologia dentaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino-Dental School. °Direttore della Struttura complessa Riabilitazione orale, Protesi maxillo-facciale e Implantologia dentaria; Responsabile del Centro di eccellenza per l’assistenza, la didat- tica e la ricerca in campo odontostomatologico - Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino-Dental School. Con il termine di epatopatia si in- tendono, in senso lato, una serie di condizioni patologiche ricon- ducibili al danno, primariamente epatocitario e/o delle vie biliari, a carico del fegato. Le epatopa- tie croniche, di grande interesse in ambito odontoiatrico, sia per la loro frequenza che per il loro impatto in termini di potenziali complicanze, sono caratterizza- te da un processo infiammatorio che persiste per almeno 6 mesi. Nella pratica clinica, la diagnosi è formulata quando si osserva l’in- cremento, protratto nel tempo, dei segni bioumorali di epatopatia, espressi dalle transaminasi (AST e ALT). In questa semplice definizio- ne sono in genere comprese forme di diversa eziologia e severità che rimangono a lungo asintomatiche prima di manifestarsi clinicamen- te. Nella maggior parte dei pazien- ti, infatti, il danno progredisce in forma silente per anni (sia in caso di epatite cronica che di evoluzio- ne di questa in cirrosi compensa- ta), e solo dopo la distruzione di gran parte del parenchima epatico si raggiunge lo scompenso d’orga- no ed insorgono segni e/o sintomi. Tale condizione è generalmente compatibile con la cirrosi scom- pensata. Quindi, nella storia natu- rale dell’epatopatia vi è una prima tappa con disordine anatomico dell’architettura epatica e, una seconda, caratterizzata da deficit della sintesi e incremento della pressione portale. Nell’ambito odontoiatrico e di chirurgia maxillo-facciale è cru- ciale essere a conoscenza dell’e- patopatia, classificarla in termini prognostici per prevenire le com- plicanze e gestire in maniera ap- propriata tutte le manovre legate all’operatività sul cavo orale. Ov- viamente, è scontato l’alto livello di prevenzione della trasmissione di agenti infettivi da mantenere, per la protezione sia degli altri pa- zienti che dello stesso operatore sanitario. In linea generale, è ap- propriato trattare il paziente con epatopatia cronica non evoluta in cirrosi (documentata dall’ecogra- fia dell’addome superiore e da esa- mi che dimostrino sintesi epatica conservata e piastrine nella nor- ma) o con nota cirrosi compensata, in sede extra-ospedaliera, mentre la gestione ospedaliera deve esse- re riservata ai pazienti con cirrosi scompensata (stadi B o C secondo la classificazione di Child-Turcot- te-Pugh in seguito descritta) o cirrosi compensata, ma con pecu- liarità tipo piastrinopenia o pre- gressi episodi di scompenso (Tab. 1). In quest’ultimo contesto è fon- damentale la quantificazione del rischio peri-operatorio. Valutazione del grado di severità dell’epatopatia Le principali funzioni metaboliche svolte dal fegato sono la rimozione delle sostanze tossiche dal circolo ematico, la metabolizzazione dei farmaci e dell’etanolo, la sintesi di molte proteine sieriche essenzia- li (tra le quali albumina e fattori della coagulazione), l’immagazzi- namento di energia sotto forma di vitamine, minerali e zuccheri, la produzione di bile a sostegno dei processi digestivi e l’eliminazione dall’organismo della bilirubina, prodotto del catabolismo dei glo- buli rossi. Quindi, nel contesto odontoiatrico e di chirurgia maxillo-facciale di un paziente epatopatico si devono tenere in conto i seguenti aspetti: – un deficit funzionale del fegato può provocare disturbi dell’e- mostasi, della metabolizzazio- ne dei farmaci e della risposta immunitaria; – le epatopatie di origine virale (in particolare da virus dell’e- patite B o HBV e C o HCV) costi- tuiscono un potenziale rischio biologico-infettivo sia per altri pazienti che per l’operatore; – alcune epatopatie (per esempio di tipo autoimmune) posso- no richiedere terapie a base di immunomodulatori o immu- nosoppressori (corticosteroidi, azatioprina, ciclosporina o 6 mercaptopurina); – il paziente con cirrosi scom- pensata, in valutazione per in- serimento in lista per trapianto di fegato (OLT), richiede una gestione multidisciplinare, in accordo con i gruppi speciali- stici (di chirurghi o epatologi) che attuano il bilancio pre-OLT; – in caso di pazienti con carci- noma del fegato (potenziale complicanza della cirrosi), un corretto piano di trattamento deve considerare la possibile durata di vita, al fine da evitare accanimenti e overtreatments. Dal punto di vista nosografico, la cirrosi può essere classificata in base all’eziologia (che ricalca quella dell’epatite cronica) e alla severità. Da quest’ultima dipende Rischio Ridotto Epatite cronica non cirrotica e cirrosi classe A secondo Child-Turcotte-Pugh - È un paziente in genere ambulatoriale. - Eseguire il trattamento secondo necessità e richieste del paziente. - Richiedere consulenza epatologica prima dei piani di riabilitazione complessi. - Evitare i farmaci notoriamente epatotossici. Rischio Moderato Cirrosi classe B secondo Child-Turcotte-Pugh - Le terapie complesse protesiche e chirurgiche ambulatoriali sono controindicate (da trattare in ospedale). - Programmare gli interventi. - Richiedere consulenza epatologica per definire lo stadio della patologia (se non noto). - Richiedere esami ematochimici se assenti (INR, conta piastrinica, AST, ALT, GGT, albu- minemia e creatininemia). - Attuare profilassi antiemorragica con vitamina k, plasma o piastrine. - Eseguire la terapia di routine adottando piani terapeutici ridotti quando possibile. - Diminuire o evitare i farmaci a metabolizzazione epatica. Rischio Elevato Cirrosi classe C secondo Child-Turcotte-Pugh - Controindicazione al trattamento chirurgico extra-ospedaliero. - Nei centri odontoiatrici o di chirurgia maxillo-facciale ospedalieri assicurare un buon controllo peri e post-operatorio dei parametri vitali, della funzione epatica, dell’emo- stasi (con trasfuzione di plasma o piastrine quando indicato) e della prevenzione delle infezioni. Classe A: punti 5-6 - Classe B: punti 7-9 - Classe C: punti 10-15 Probabilità di sopravvivenza fino a 15 anni; 3-15 anni; 1-3 anni Punteggio 1 2 3 Bilirubina sierica (mg/dl) Albumina sierica (g/dl) Tempo di protrombina (allungamento in sec.) (Tempo di protrombina normalizzato o INR) Ascite Encefalopatia < 2 > 3,5 0-4 (< 1,7) Assente Assente 2-3 3 - 3,5 4-6 (1,7-2,4) Facilmente controllata Minima > 3 < 3 > 6 (> 2,3) Scarsamente controllata Coma avanzato Tab. 1 - Classi di rischio di interventi odontoiatrici o maxillo-facciali in base allo stadio dell’epatopatia. Tab. 2 - Classificazione della cirrosi epatica secondo Child-Turcotte-Pugh. la gestione pratica del paziente. Sebbene, ad oggi, la classificazione di Child-Turcotte-Pugh sia la più seguita, sia per la sua semplicità che per l’accuratezza prognostica che riflette, essa non è esaustiva di tutti gli aspetti della severità che vede coinvolti anche la riduzione della conta piastrinica, la presen- za di varici esofago-gastriche (a rischio di rottura o meno) e di ne- oplasie epatiche. A seconda del grado di severità, la classificazione di Child-Turcotte- Pugh prevede tre stadi, definiti A, B e C, basati sui parametri clinico- laboratoristici indicati in Tab. 2. Le classi sono calcolate somman- do i singoli punteggi dei cinque parametri inclusi, per valori to- tali compresi tra 5 e 15. Valori ≥ 7 sono in genere indicativi di cirrosi scompensata. Clinicamente, un paziente in clas- se A può essere asintomatico o soffrire di disturbi aspecifici, con alterazioni esclusive degli esami di laboratorio. In caso di classe B, compaiono sintomi e segni di “lieve” entità, responsivi in gene- re al trattamento medico e a volte associati ad astenia, dimagrimen- to, anoressia, subittero, ectasie vascolari (angiomi stellari, varici esofago-gastriche, emorroidi e ca- put medusae sulla superficie ad- dominale), alterazione mestruali o della libido. I dati di laboratorio possono indicare un deteriora- mento dell’emostasi. Nello stadio C, il controllo con terapia medica è difficoltoso, mentre sintomi e segni dell’epatopatia sono più evi- denti, in particolare l’ascite e gli edemi periferici, l’ittero (Figg. 1a, 1b), l’encefalopatia, la denutrizione e la piastrinopenia. Nel contesto odontoiatrico e di chirurgia maxillo-facciale dei cen- tri di eccellenza, nei quali si opera su pazienti in lista pre-OLT, questi giungeranno inquadrati in base alla stadiazione MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Si tratta di un sistema a punteggio utiliz- zato per valutare la gravità della cirrosi, sviluppato inizialmente a scopo prognostico, per determina- re la sopravvivenza a 3 mesi dopo intervento chirurgico di posizio- namento di uno shunt portosiste- mico intraepatico transgiugulare e, successivamente, per valutare la prognosi e la priorità nei can- didati a ricevere un trapianto di fegato. Tale sistema è utilizzato sia dal United Network for Organ Sha- ring (UNOS) sia da Eurotransplant, per gestire la lista di attesa per il trapianto in sostituzione della classificazione di Child-Turcotte- Pugh. Per calcolare il punteggio MELD si usano come variabili la concentrazione plasmatica di bili- rubina e di creatinina e il tempo di protrombina normalizzato (INR). In aggiunta, se il paziente è stato sottoposto a dialisi due volte nel- la settimana precedente, il valore della creatinina sierica da usare è 4.0 mg/dL, e tutti i valori inferiori a 1 vengono arbitrariamente porta- ti a 1 per evitare risultati negativi. In base al punteggio MELD ottenu- to, la mortalità a 3 mesi varia dal 6% (se MELD 10-19) al 71% se ≥ 40. Secondo le più recenti linee guida (pubblicate nel 2014) un punteggio ≥ 15, in pazienti con storia di scom- penso, pone indicazione all’inseri- mento in lista pre-OLT. Anamnesi epatologica nel contesto odontoiatrico e di chirurgia maxillo-facciale I pazienti con epatopatie miscono- sciute costituiscono un pericolo per i trattamenti odontoiatrici e di chirurgia maxillo-facciale, in quanto sono a potenziale rischio di emorragia e scompenso farma- co-indotto, oltre che essere po- tenziali portatori di infezioni tra- smissibili da virus epatotropi. In questo contesto, l’anamnesi as- sume un ruolo centrale. Domande semplici ma cruciali sono: – è a conoscenza di avere una malattia di fegato? – Fa esami inerenti il fegato? > pagina 11 WEB ARTICLE WWW.DENTAL-TRIBUNE.COM Punteggio 123

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