Dental Tribune Netherlands Edition

20 Industrie dental tribune - netherlands edition maart 2015 Preventie van peri-implantitis door het sealen van microgaps en holle ruimten TEKST EN FOTO’S: PROF. DR. CLAUS UDO FRITZEMEIER (DUITSLAND) Inleiding In de afgelopen decennia heeft de implantologie zich gemanifes- teerd als een van de meest inno- vatieve verrijkingen van de tand- heelkunde. In de toekomst wordt een aanzienlijke verdere vooruit- gang verwacht. Vergeleken met eerdere pre-prothetische me- thoden is de endossale implan- tologie een eenvoudige behan- deling. De behandeling is in het algemeen niet bijzonder ingrij- pend voor de patiënt en biedt veel voordelen, zoals het fysiologisch verplaatsen van kauwkrachten naar het bot, dat soms zelfs her- nieuwde botaanmaak laat zien. Tegen deze achtergrond wordt de implantologie met al zijn pro- thetische behandelvarianten beschouwd als een gevestigde methode. Een van de meest bekende en gevreesde complicaties bij im- plantaatbehandelingen is peri- implantitis (zie ﬁguur 1a en b), dat indien onbehandeld door- gaans leidt tot implantaatver- lies. Aanvankelijk manifesteert een peri-implantaire weefselaan- doening zich als mucositis met progressief botverlies in het ge- implanteerde gebied, zoals be- schreven door Albrektsson et al.1 De oorzaken voor dit ziektever- loop zijn complex en diverse hy- pothesen over de ontwikkeling van peri-implantitis hebben de ronde gedaan, waaronder ontoe- reikende mondhygiëne, verstoord tandvlees en/of een te grote druk op de implantaten. Deze facto- ren spreken de stellingname van prominente implantologen tegen dat “zeer smalle of afwezige ge- keratiniseerde gingiva niet eti- ologisch gerelateerd is aan de ontwikkeling van gingivitis en peri-implantitis,” of dat “de func- tionele spanning op een implan- taat op zichzelf niet verantwoor- delijk kan zijn voor progressief botverlies.”8,17 Dit betekent dat er, afgezien van deze voor de hand liggende oorzaken, sprake moet zijn van aanvullende pathologi- sche invloeden die de aandoe- ning veroorzaken en in stand houden. De behandeling varieert van het verbeteren van de mondhy- giëne tot antibiotica en van een desinfectans in peri-implantai- re pockets tot ultrasoundbehan- delingen en lasercurettage van ontstoken weefsels.4,8 De nadruk dient echter niet op de behan- deling, maar op een efficiënte preventie van peri-implantitis te liggen. pillaire krachten en microbe- wegingen tussen implantaat en abutment de uitwisseling van geïnfecteerd materiaal. Speek- sel leent zich hier goed voor. Fi- guur 3 toont de grootte van een microgap tussen implantaat en abutment in vergelijking met een erytrocyt en een aantal (willekeu- rig gekozen) op schaal afgebeelde bacteriën.7, 13 Peri-implantitis door herinfectie vanuit een implantaat Zodra een implantaat geopend wordt voor het plaatsen van de rest van de constructie, is het al gecontamineerd met bacteriën uit de orale caviteit. Bacteriegroei begint onmiddellijk nadat de schroef wordt bevestigd, tenzij het binnenste van het implantaat eerst behandeld is met een mate- riaal dat de openingen sealt en de bacteriën bestrijdt. De condities in het implantaat – warm, vochtig en aanvoer van voedingsstoffen – zorgen voor ideale omstandigheden voor de groei van bacteriën en schim- mels. Hierdoor is herinfectie van peri-implantaire weefsels via de microgaps onvermijdelijk. Onge- acht voor welke behandeling van dit belangrijke gebied rond het implantaat wordt gekozen, het positieve resultaat zal altijd kort- stondig zijn. Ontwikkeling en werkzaam- heid van GapSeal® Om deze herinfecties tegen te gaan, hebben wij in 1996 een ma- teriaal ontwikkeld dat gebaseerd is op een hoogvisceuze siliconen- matrix en een desinfectiemiddel. Antibiotica zouden, toegediend in lage doses, niet intensief of effectief genoeg zijn. Bovendien zouden antibiotica bijdragen aan sensitisatie en de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Het sealingmateriaal thymol heeft bactericide, virucidale en fungicidale eigenschappen. Het behoort tot de microbiologisch zeer effectieve materialen, maar is grotendeels onschadelijk voor mensen. Het desinfecterende ef- fect van thymol is ongeveer der- tig maal hoger dan dat van fenol, maar thymol is driekwart minder toxisch. Ook brengt het geen al- lergieën teweeg.10,16 Het materiaal bewees ruimschoots zijn effecti- viteit als sealant van microgaps en interieure delen en werd Gap- Seal® genoemd (ﬁguur 4).Figuur 1a Klinische manifestatie van peri-implantitis. 1b Röntgenfoto van peri-implantitis. A B Figuur 3 Microgap tussen implantaat en abutment, vergeleken met een erytrocyt met een diameter van 7 micrometer (745x vergroot) en een aantal willekeurig gekozen bacteriën op dezelfde schaal. Vervolgens testten wij de beno- digde hoeveelheid toegevoegd desinfectans middels de zogehe- ten ‘gedeelde mond’-methode.15 Hiervoor werd GapSeal aange- bracht aan de rechterzijde van im- plantaten en witte Vaseline aan de linkerzijde. Tijdens de klini- sche vergelijking bleek de Vase- line ernstig besmet te zijn, ter- wijl de met GapSeal behandelde implantaten niet of nauwelijks bewijs voor bacteriegroei lieten zien. Vervolgmetingen van zes maanden later bevestigden dit beeld. Door een monster uit het bin- nenste van elk implantaat te ne- men, serieel te verdunnen en op te kweken, kon het aantal bac- teriën (gemeten als kolonievor- mende eenheden op de kweek- plaat) per implantaat precies worden bepaald.15 We konden de effectiviteit van het materi- aal bewijzen door vervolgmetin- gen te doen tussen 1996 en 2000. Sindsdien hebben wij GapSeal onafgebroken in de praktijk toe- gepast. De onderzoeksresultaten wezen op een statistisch signiﬁ- cante reductie van peri-implan- titis bij meer dan eenderde van alle met GapSeal gesealde im- plantaten. Toepassing Het binnenste van implantaten kan geseald worden met GapSeal direct na het aanbrengen van het implantaat – wanneer het plaat- singsinstrument wordt wegge- haald – waarbij het vooruitzicht van peri-implantitis wordt geëli- mineerd. Plaats hiervoor de car- pule met GapSeal in de applicator en verwijder het dopje. Het heeft de voorkeur om de cannule iet- wat om te buigen, al naar gelang de vulsituatie (ﬁguur 5). Als over- tollig materiaal uit het implan- taat gutst wanneer het afsluiten- de materiaal wordt ingeschroefd, wijst dit op een goede vulling. Het materiaal wordt afgeleverd in steriele blisterverpakkingen. De applicator is geschikt voor de au- toclaaf om de steriliteit te waar- borgen. Als het implantaat in een later stadium met GapSeal wordt behandeld, wordt zorgvuldige reiniging van de binnenste de- len van de applicator met alcohol aanbevolen. Verder wordt gead- viseerd de holle ruimten van ge- schroefde superstructuren met GapSeal te vullen. Tijdens con- trolebezoeken heeft het de voor- keur om oud materiaal, dat kan worden uitgespoeld met xyleen of alcohol, te vernieuwen. Gap- Seal is een erg stabiel materiaal; het behoudt jarenlang zijn eigen- schappen in gecementeerde con- structies en vereist geen vervan- ging of bijvulling. Figuur 2 Willekeurig gekozen implantaat. De gemarkeerde regio werd microscopisch onderzocht (merknaam opzettelijk verwijderd). Microgaps en holle ruimten van implantaatconstructies Het is een feit dat implan- taatvoorzieningen holle ruim- ten bevatten die met de meest zorgvuldige vervaardiging gemi- nimaliseerd, maar niet voorko- men kunnen worden. Omdat ook schroefdraden microscopische ruimten overlaten (microgaps), is een besmetting van het binnen- ste van de implantaatstructuren met bacteriën uit de orale cavi- teit onvermijdelijk.2,11 Een herinfectie die ontstaat vanuit een implantaat kan niet worden uitgesloten. In een on- derzoek in 1996 vonden wij in vrijwel elke implantaatvoorzie- ning een sterk naar verrotting ruikende inhoud, die met een wattenstaafje werd verwijderd. Uit analyse bleek dat deze mi- crogaps en holle ruimten van interieure implantaten waren besmet met bacteriën die over- eenkwamen met het bacterië- le spectrum in een interdentaal monster.4,5,9,12,14,15 De dimensies, positie en grootte van het bin- nenste van implantaten zijn eenvoudig te herkennen aan de hand van constructietekenin- gen, cross-sectionele vormen en röntgenbeelden. Daardoor wordt duidelijk dat weinig of geen im- plantaatconstructie gevrijwaard blijft van de genoemde verschijn- selen. Uiteraard zijn deze overwe- gingen ook van toepassing op geschroefde superstructuren. Gecementeerde superstructu- ren lijken op het eerste gezicht geseald te zijn door het cement, maar iedereen kent de geur die vrijkomt wanneer cement uit kroon- en brugwerk wordt ge- boord, hetgeen het bewijs levert dat ook hier ongewenste bacte- riën in het spel zijn. De toegangswegen voor bacte- riën naar het binnenste van im- plantaten zijn eenvoudig te be- grijpen. We waren in staat om deze aan te tonen door micro- scopische afdrukken te maken van een gebruikt implantaat (ﬁ- guur 2). De publicatie ‘Implant Component Compatibility’ van Binon et al. bevestigt dit be- hoorlijk overtuigend.3 De resul- taten wezen uit dat er, ondanks een macroscopisch goede ‘ﬁt’, bij electronmicroscopisch onder- zoek toch ernstige onvolkomen- heden naar voren kwamen. Daarnaast bevorderen de ca-

Dental Tribune Netherlands Edition

Pages Overview