Dental Tribune Austrian Edition

International Science DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 1+2/2015 · 28. Januar 20156 ist er eine Belastung wie ein subgingivaler Kronenrand oder ein Spalt zwischen Implantat und Sekundärteil. Bei den Restaurationstechniken werden allgemein bekannte Ar- beitsschritte wie Schmelzanschrä- gung, Ätzung, Politur, Herstellung interdentaler Kontakte, Einwir- kungszeiten usw. nicht erwähnt. Lupenbrille mit Stirnlampe ist Voraussetzung. Bei den Restaura- tionengehtesnichtdarum,Substanz zu schonen, sondern Stabilität zu erreichen. Vorbereitung Die Höcker der verbleibenden Fragmente werden 2–3 mm gekürzt. Im Pulpacavum wird alles Fremd- material entfernt. Auch dunkles Dentin wird entfernt, weil es oft nur halbhart ist.Die Eingänge derWurzel- kanäle werden mindestens 2–3 mm tief ausgebohrt, bis hartes oder wenigstens trockenes Wurzelfüll- material erscheint. Das erhöht die Retention nur wenig, dichtet aber die Wurzelkanäle besser ab (Abb. 2c, 4 und 5b). Laterale Frakturen(Abb.2a) Ausschlaggebend für das Ge- lingen ist die blutungsfreie Prä- paration. Das lose Fragment wird deshalb schon zu Beginn der Sit- zung mit dem Desmotom entfernt (Abb. 2b). Die Blutung stoppt dann von selbst während der Be- handlung. Blutungsfrei präparieren Die Bruchfläche muss bis zum Defektrand von Biofilm und zer- rissenem Dentin befreit werden. Man verwendet neue Rosenbohrer, eine minimale Anpresskraft (0–5 g) und Drehzahl (400–1.000 rpm) und exkaviert trocken, sodass beste Sicht entsteht.DerBohrerwirdbimanuell geführt, sodass er nicht oder nur minimal ausschlägt und die Gingiva nicht oder nur ganz kurz blutet, wenn sie vom Bohrer gestreift wird. Der Autor zieht zudem die Hand- schuhe aus und benutzt Zellstoff- tupfer, sodass ein rutschfester An- schlag entsteht (Abb.3a). Retentionen Auf der schiefen Bruchfläche sind zusätzlich zur Adhäsion Re- tentionen notwendig. Zunächst legt man am Defektrand entlang eine Rille. Sie wird nicht mit Wischbe- wegungen angefertigt. Vielmehr setzt man den Bohrer schrittweise auf und präpariert jeweils nur eine 1 mm tiefe Delle (Abb. 3b). Mehrere solche Dellen können dann relativ gefahrlos zu einer Rille verbunden werden. Die schiefe Fläche benötigt auch einige Stufen, in denen der Aufbau horizontal aufliegen kann. Parapulpärschräubchen werden ver- wendet, wenn ein Fragment wenig Höhehat.WegenderVerjüngungder Wurzel sollen sie in Richtung Wur- zelmitte eingebohrt werden. Zentrale Frakturen(Abb.4) Ausschlaggebend ist der Zustand des Furkationsraums. Er kann sehr viel Zahnstein enthalten. Spalt in der Zahnkrone Im Bereich der approximalen Wände wird der Frakturspalt nur wenig exkaviert, sodass die Krone allenfalls unter dem Druck der Ma- trize nicht kollabiert. Der Spalt im Cavumboden wird tiefer exkaviert und eventuell an einer Stelle etwas erweitert, um den Furkationsraum zu diagnostizieren.Ist er infiziert,so blutet es lange oder es erscheint ein Hohlraum. Dann muss der Cavum- boden zwecks Zahnsteinentfernung breiteröffnetwerden.Zuletzterfolgt der Verschluss mit fließfähigem Komposit. Interne Schiene Um die beiden Fragmente zu stabilisieren, braucht es eine interne Schienung. Sind beide Höcker vorhanden, so bringt man je ein 3 mm tiefes Bohrloch an (Abb. 5d), worin die u-förmige Schiene Platz findet (Abb. 5e). Sie wird im Komposit einpolymeri- siert. Ist nur ein Höcker vorhanden, so werden Parapulpärschräubchen verwendet. Apikale Frakturen(Abb.5a) Ausschlaggebend ist die Säube- rungdesBruchspaltsimWurzelkanal. Spalt imWurzelkanal Die Wurzelfüllung wird mit einem großen Rosenbohrer bis in eine Tiefe von etwa 15 mm ent- fernt. Die apikalen 2–3 mm werden mit Wurzelkanalfeilen gesäubert. Darauf wird mit einem kleinen Rosenbohrer der Frakturspalt so gut als möglich exkaviert. Nun kann der Mikro-Applikator den erweiterten Kanal mit Primer, Ad- häsiv und Versiegler erreichen. Zur Füllung wird zunächst fließfähiges Komposit tropfenweise einlentu- liert und gehärtet (Abb. 5c). Danach wird transparentes Komposit in kleinen Portionen und mit langen Härtezeiten in den Kanal einge- bracht. Aufbau Desmodont und Gingiva die- nen als Matrize und dürfen nicht bluten. Deshalb wird das Adhäsiv mit einem Mikro-Applikator auf- getragen. Pinsel provozieren eine Blutung. Nach dem Trocknen wird zunächst etwas fließfähiges Kom- posit in den Spalt resp. an die Gingiva gestreift (Abb. 2d). Darauf wird die gesamte Frakturfläche durch viele kleine Stopf- und Reibbewegungen etwa 1–2 mm dick mit klebrigem, transparentem Komposit bedeckt. Die Verklebung wird mit dem Luftbläser den Rand entlang geprüft und verbessert, wo der Luftstrahl das Komposit vom Dentin abhebt. Nach der HärtungkannderAufbaumitweni- gen großen Portionen fertiggestellt werden. Er besitzt so viel freie Oberfläche, dass die Polymerisa- tionsschrumpfung keine Gefahr ist (Abb. 2e). Die letzte Schicht be- steht aus modellierbarem Kompo- sit, das der Patient mit Zusammen- beißen und Reibbewegungen vor- formen kann. Es wird anschließend trockengeblasen und ausmodelliert (Abb.5f).DieModellationgeschieht meist frei und ohne Formhilfen mit einem angeschliffenen scharfen Spatel. Umgestaltung der Okklusion Breitflächige Kontakte und Nahkontakte werden durch Ab- flussrillen,bukkale und orale Reduk- tionen sowie durch die Entfernung von Hyperbalancen reduziert. Tief eingesunkene Kontakte werden höher gestellt mit Höckerkürzung beim Antagonisten. Lange steile Höcker werden gekürzt und eventu- ell die Kontakte beim Antagonisten erhöht. Resultate Folgende gespaltene Zähne wurden restauriert und sind noch schmerzfrei intakt: 1 (2010), 2 (2013),7 (2014).Mit der beschrie- benen Technik scheinen laterale Frakturenausnahmsloszugelingen, zentrale Brüche nur, wenn der Fur- kationsraum keinen oder wenig Zahnstein enthält, und bei den apikalen Frakturen muss das lang- fristige Resultat erst noch abge- wartet werden. Diskussion und weitere Beobachtungen Die Misserfolge wiesen den Weg zu den beschriebenen Tech- niken. Und zwar führten zunächst unvorsichtige Manipulationen und Ausschläge beim Bohren zu Blu- tungen, die jede Weiterarbeit ver- unmöglichten. Daraus entwickelte sich die blutungsfreie, bimanuelle Präparation (Abb. 3a). Dann gab es Haftverluste bei schiefen Frak- turflächen. Deswegen muss die Adhäsion durch mechanische Re- tentionen verstärkt werden (Abb.4). Und es wiederholten sich zentrale Ermüdungsfrakturenbeifrischgeleg- ten Restaurationen (analog Abb.5a). Sie führten zur Idee der internen Schiene (Abb.5e). Wie groß ist das Herdrisiko der restaurierten Frakturen? Laterale und zentrale Spalten liegen nur wenig subgingival, sodass etwaige Exsudate gut abfließen können. Apikale Spalten liegen dagegen tief subgingival. Da führt eine Ent- zündung zur Zahnlockerung und zu einem Belastungsschmerz, so- dass der Patient bald zur Extraktion erscheint. Das Herdrisiko erscheint deshalb kleiner als jenes der Peri- implantitis mit spontanen Blu- tungen, die vom Patienten wegen der Schmerzlosigkeit oft jahrelang geduldet werden. Danksagung IchdankeFrauDr.med.dent.StefanieHirt, Schwarzenburg, dass sie die obigen allge- meinen Fragen formuliert hat, welche zum Anstoß für diesenArtikel wurden. DT Dr.med.dent. WalterWeilenmann Zentralstr.4 8623Wetzikon Schweiz Tel.: +41 44 9303303 w.weilenmann@hispeed.ch www.zahnarztweilenmann.ch Kontakt Infos zum Autor Abb. 5: Apikale Fraktur (Zahn 15). a) Gespaltenes Provisorium. b) Sauberes Cavum. Keine Tasche entlang des Frakturspaltes! c) Erweiterter Wurzelkanal mit EvoFlow® am Apex. d) Retentionen für die interne Schiene. e) Vierkantdraht. f) Fertiger Aufbau mit abgeflachten Höckern. ➟ 5a 5b 5c 5d 5e 5f Tel.: +41449303303

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