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Dental Tribune Italian Edition

17SpecialeLaser Tribune Italian Edition - Febbraio 2015 • Lunghezza d’onda: laser a diodo 808 nm • Lunghezza d’onda: laser a diodo 980 nm • Potenza: 1 w, media 0,5 W, 10 khz • Potenza: 2,5 W, media 0,7 W, 10 khz • Modalità: pulsata (ps) ton = 50μs toff = 50μs • Modalità: pulsata (ps) ton = 30μs toff = 70μs • Fluenza: 62 j/cm2 • Fluenza: 120 j/cm2 • Tempo: 30s/tasca • Tempo: 30s /tasca • Fibra: 0,320 mm • Fibra: 0,400 mm Anestesia: a discrezione di operatore/paziente Anestesia: a discrezione di operatore/paziente << pagina 16 Il sito è stato sottoposto a stru- mentazione parodontale non chirurgica laser assistita (Fig. 10), utilizzando curet manuali (Uni- versal Curet, Micerium, Avegno, Genova, Italy) e apparecchi ad ultrasuoni (Multipiezo, Mectron S.p.A., Carasco (GE) Italia) (Fig. 11). Sull’aspetto linguale si è registra- to un miglioramento significa- tivo dei valori di sondaggio: da circa 9 mm (Fig. 12) a circa 2 mm, in assenza di sanguinamento (Fig. 13), a un anno di distanza dalla te- rapia causale. Analizzando i parametri biome- trici parodontali di un altro sito: sull’aspetto mesiale del secondo premolare mandibolare di sini- stra, si osserva una profondità di sondaggio di circa 8 mm (Fig. 14), associata a una leggera recessio- ne di circa 1 mm, per una perdi- ta complessiva di attacco clinico pari a 9 mm (CAL). Sempre a un anno di distanza dal completa- mento della terapia parodontale non chirurgica, si rileva una pro- fondità di sondaggio di 2 mm, as- sociata ad una recessione di circa 2 mm (Fig. 15). Anche in questo sito si riscontra un miglioramento del livello di attacco clinico, che da 9 mm si è ridotto a circa 4 mm. Il trattamen- to ha previsto l’utilizzo della stru- mentazione parodontale, manua- le e ultrasonica (Fig. 17), preceduta dall’utilizzo del laser a diodo, 808 nm, (A2G srl, Roma, Italy) (Fig. 16), oppure dal laser a diodo 980 nm (Wiser, Doctor Smile, Lambda S.p.A.,Vi, Italy) (Fig. 19), utilizzati con i seguenti parametri5 . I principali parametri che caratte- rizzano il raggio laser sono: – lunghezza d’onda, espressa in nanometri (nm) (e.g. 808 nm e 980 nm); – potenza, misurata in Watt; – modalità dell’impulso: pulsato (pw) o continuo (cw). I parametri indicati8-9 sono quelli riportati nella Tabella 1. In occasione dell’appuntamen- to di richiamo, dopo 12 mesi dal completamento della terapia cau- sale, l’operatore, oltre a eseguire un sondaggio di rivalutazione (Figg. 1, 7 e 14), utilizza la sonda parodontale anche per rilevare eventuali depositi calcificati in sede sotto gengivale, mantenen- do lo strumento obliquo, rispet- to all’asse verticale del dente, e facendolo scorrere in direzione apico-coronale e corono-apicale (Fig. 21), per accentuare la sensibi- lità tattile, in questa delicata fase clinica. Dopodiché, con uno strumento manuale, utilizzato di punta, se- condo la tecnica descritta dall’au- tore in un suo recente testo6 , si è rimosso il tartaro ematico ancora presente (Fig. 22). In occasione di un successivo appuntamento di igiene professionale, program- mato con scadenza trimestrale, si riscontra la risoluzione dell’in- fiammazione (Fig. 23) e la radio- grafia conferma la rimozione completa del deposito calcificato in sede sottogengivale (Fig. 24). L’utilizzo del laser a diodo è indi- cato negli appuntamenti iniziali di terapia causale. Successiva- mente, negli appuntamenti di richiamo, l’autore raccomanda l’uso aggiuntivo del laser a diodo almeno una volta all’anno, per mantenere la stabilità dei risul- tati clinici ottenuti. Si consiglia inoltre di utilizzare il laser, nella modalità biostimolazione, in oc- casione di ogni appuntamento di richiamo, che dovrebbe avere una scadenza trimestrale nel primo anno e quadrimestrale negli anni successivi al raggiungimento di una condizione clinica soddisfa- cente. Dopo aver inserito sul manipolo del laser l’accessorio per la biosti- molazione, si appoggia l’estremità del fotoconduttore a contatto con la zona da biostimolare, irradian- do con cicli di 60 secondi e poten- za di 0,7 W in modalità continua (CW) fino a completa distribuzio- ne dell’energia sull’intera zona da trattare (Figg. 25, 26) (Wiser, Doc- tor Smile, Lambda S.p.A.,Vi, Italy). Il fascio defocalizzato, a bassa po- tenza, viene assorbito dal tessuto, stimolando processi metabolici e di guarigione, grazie agli effetti foto-chimici del laser. Si verifica un’accelerazione dei meccanismi di guarigione delle ferite chirur- giche, per induzione foto-enzima- tica che, aumentando la velocità del ciclo di Krebs determina, di conseguenza, un aumento della produzione di ATP, con mitosi cel- lulari più frequenti, nell’ambito della zona irradiata10 . Discussione e conclusioni Previa diagnosi, il caso è stato sot- toposto a terapia causale, secondo un protocollo di 4 appuntamenti, 3 dei quali a distanza ravvicinata, entro una settimana11 , seguiti da una quarta seduta a circa 30 gior- ni di distanza, con l’uso aggiun- tivo di un laser a diodo, che ha sempre preceduto la strumenta- zione parodontale non chirurgi- ca, utilizzando sia curet manuali che apparecchi a ultrasuoni, come descritto in un precedente artico- lo pubblicato nell’aprile 2014, su questa stessa rivista6 . La terapia causale comprende sempre un’adeguata motivazione del paziente, specifica e persona- lizzata. Risulta evidente che l’ope- ratore ha concentrato il proprio impegno clinico nelle zone più compromesse, dove una congrua strumentazione, associata all’uso aggiuntivo del laser a diodo, ha determinato un miglioramento dei parametri parodontali bio- metrici, come documentato nelle immagini cliniche e radiografi- che (Figg. 6-19). Viceversa, là dove la strumentazione parodontale non chirurgica è stata incomple- ta o assente, il solo uso del laser a diodo non si associa ad alcun mi- glioramento clinico (Fig. 1). Que- sto risultato clinico avvalora il concetto, sintetizzato nel titolo: il laser a diodo non funziona se im- piegato come monoterapia. Il trattamento dell’infiammazio- ne parodontale non può prescin- dere dai protocolli tradizionali. Questa affermazione concorda con la posizione ufficiale dell’Ac- cademia americana di parodonto- logia, espressa in un suo recente position paper, in cui si afferma che il laser come monoterapia determina, tutt’al più, una lie- ve riduzione del sanguinamento nella fase immediatamente post chirurgica, ma senza alcun altro significativo beneficio12 . >> pagina 18 Fig. 14 - Sull’aspetto mesiale del secondo premolare mandibolare di sinistra si rileva un sondaggio di 8 mm, associato a sanguinamento. Fig. 15 - Rivalutazione del caso a un anno di distanza dal trattamento parodontale non chirurgico. Si apprezza un sondaggio di 1 mm associato a una recessione di 1 mm, per una perdita complessiva di attacco clinico di 2 mm, in assenza di sanguinamento. Anche in questo sito una congrua strumentazione parodontale non chirurgica, associata all’uso aggiuntivo del laser a diodo, ha determinato un miglioramento dei parametri parodontali. Fig. 16 - Utilizzo aggiuntivo del laser a diodo nelle fasi iniziali della strumentazione parodontale non chirurgica (laser a diodo 980 nm, Wiser, Doctor Smile, Lambda S.p.A.,Vi, Italy). Fig. 17 - La strumentazione parodontale non chirurgica (Multipiezo, Mectron S.p.A., Carasco (GE) Italia), utilizzando i protocolli tradizionali, è sempre necessaria e imprescindibile. Il laser a diodo è uno strumento aggiuntivo e non sostitutivo delle metodiche convenzionali. Fig. 18 - Radiografia periapicale iniziale. Fig. 19 - Radiografia periapicale eseguita a un anno di distanza dal radiogramma della Figura 18. Tab. 1 Fig. 20 - In occasione dell’appuntamento di richiamo, a un anno di distanza dalla terapia parodontale non chirurgica, l’operatore utilizza un laser a diodo (980 nm, Wiser, Doctor Smile, Lambda S.p.A.,Vi, Italy). In questo particolare sito, in cui si rileva una profondità di sondaggio di 4 mm, l’utilizzo aggiuntivo del laser a diodo non trova particolari indicazioni, in quanto la strumentazione parodontale non chirurgica è necessaria e sufficiente a trattare il sito. Pur tuttavia, la sottigliezza della fibra migliora la sensibilità tattile nel rilevamento dei depositi, oltre a favorirne la rimozione con la strumentazione meccanica. L’utilizzo aggiuntivo del laser a diodo è consigliato dall’autore, una volta all’anno negli appuntamenti di follow-up, per mantenere la stabilità dei risultati ottenuti, per cui l’immagine clinica si riferisce a tale tipo d’appuntamento, anche se in tale sito ha la funzione di favorire il rilevamento e l’asportazione di depositi residui. Fig. 21 - La sonda parodontale, tenuta obliqua, rileva la presenza di depositi residui in sede sottogengivale, che non sono stati rimossi in fase di preparazione iniziale. Fig. 22 - Lo strumento manuale, utilizzato di punta, secondo la tecnica illustrata dall’autore in un suo recente testo, rimuove efficacemente il tartaro residuo in sede sotto gengivale.

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