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Endo Tribune Édition Française

Endo Tribune Édition Française | Février 201420 L’endodontieestletraitementetlapréven- tion des parodontites apicales dans le but de la conservation de la dent. Ces dernières années, le cone beam (ou CBCT pour Cone Beam Computed Tomogra- phy) de haute résolution a supplanté le scan- ner (TDM), en précisant l’analyse tridimen- sionnelle et en affinant la mise en évidence d’étiologies parfois mal visualisées en scan- ner.L’apportduCBCTenendodontieestmul- tiple, diagnostique, pré et post opératoire. Signes révélateurs de pathologie endodontique LA DOULEUR DENTAIRE est d’origine denti- naire, pulpaire ou péri-apicale. – La douleur dentinaire pure, par mise à nu de la dentine, est aigüe, provoquée par le froid, le chaud, le sucre, l’acidité ; elle est immédiate, bien localisée, de courte durée et s’arrête avec le stimulus. – La pulpite aigüe L’irritation dentinaire en- traîne une tuméfaction pulpaire, inflam- matoire provoquant une hyperpression pulpaireàl’originedeladouleur.Lapulpite séreuse,ou«ragededent»estuneurgence thérapeutique, caractérisée par des dou- leurs pulsatiles, spontanées et intermit- tentes,évoluantparcrisesrythméesparles épisodes de congestion et décongestion. – Les parodontites apicales sont dues à l’in- fectiond’originepulpairedel’espacepéria- pical. Ladesmodontitesetraduitparunedou- leur lancinante provoquée par le simple contactetaggravéeparledécubitus,avec sensation de « dent longue », résistant volontiers aux antalgiques et évoluant par crises ; la dent est reconnue à la per- cussion et peut être plus ou moins mo- bile. Encasd’abcèsapicalaigu,ladouleurest intolérable, irradiante ; lapalpation est douloureuse en regard de l’apex en rai- son de la présence de pus. L’évolution se fait spontanément vers la fistulisation, surtout vestibulaire. La cellulite aigüe, urgence thérapeu- tique, est une infection du tissu cellu- laire due à l’évolution d’une pulpite non traitée ou à un refoulement septique apico-canalaire. Elle associe tuméfac- tionfacialeettableaucliniquerappelant la parodontite apicale. Elle peut évoluer en l’absence de traitement vers la cellu- lite suppurée, avec aggravation des si- gnes fonctionnels et généraux (insom- nie, fièvre et asthénie) dont les risques majeurs sont la thrombophlébite sup- purée de la veine faciale et du sinus ca- verneux, l’arrêt respiratoire par com- pression des voies aéro-digestives supé- rieures et l’atteinte cardiaque par enva- hissement médiastinal. – Signes évocateurs de fêlure radiculaire Son origineestsouvent attribuéeàuntrauma- tisme occlusal et parfois iatrogène (tenon, fausse-route…) ; • au début, les douleurs sont de type den- tinaire, au froid et à la mastication, vives etfugaces;la positivitédutestaumordu l’évoque; • en l’absence de diagnostic, la fêlure s’étendàlachambrepulpaire,avecsignes de pulpite, • puis vers l’apex avec des signes de paro- dontite, justifiant percussion, palpation et sondage parodontal. LA DÉCOUVERTE RADIOLOGIQUE FOR- TUITE (panoramique, rétroalvéolaire, voire CBCT ou scanner) d’une lésion d’origine endodontique (LOE) est fréquente, l’évolu- tion pouvant se faire à bas bruit. Bilan radiologique en endodontie EXAMENS RADIOLOGIQUES UTILES EN ENDODONTIE – Le panoramique dentaire, est un examen de débrouillage et de dépistage de carie ou de LOE pouvant évoluer à bas bruit. Il est souvent insuffisant. – Les clichés rétro-alvéolaires (RA), outre le dépistage des caries, sont le plus souvent suffisants aux stades précoces de douleur dentinairepureoudepulpite,voirededes- modontite (parodontite aigüe) à la recher- che d’un élargissement desmodontal vo- lontiers apical. Mais souvent l’imagerie standard est en retard sur la clinique et l’examen est négatif. – Le CBCT est indispensable en cas de doute diagnostique sur les clichés standard et exige une technique rigoureuse (Fig.1) : – acquisition en haute résolution (voxels de 125 à 200 μm) à champ moyen (8 à 12 cm) pour le diagnostic et le bilan des LOEetplutôtpetitchamp(6 cm) encasde recherchedefêluredentaire,oupourpré- ciser l’existence d’un canal et son trajet – avec si nécessaire reconstructions se- condaires en ultra haute résolution (UHR) avec voxels de 80 ou 75 μm, – reconstructions multiplanaires axiales, frontalesetsagittales,obliquesdansl’axe des structures et tridimensionnelles au besoin. – Quant au scanner, il tire ses rares indica- tions des limitations du CBCT: artéfacts ci- nétiques ou envahissement aux parties molles d’un abcès. L’INTERET DU CBCT EN ENDODONTIE est multiple. – DIAGNOSTIC ET BILAN DES LOE Dues à l’évolution chronique d’une paro- dontite apicale, elles traduisent la destruc- tion du desmodonte et de l’os adjacent. Dépistage des LOE Il est mieux assuré par CBCT (Fig.2). Une étude comparative portant sur la sen- sibilité du panoramique dentaire (PD), des rétro-alvéolaires (RA) et du CBCT a ainsi montré qu’en moyenne les rétro-alvéolai- resdétectaientdeuxfoisplusdeLOEquele panoramique et que le cone beam était presque deux fois plus sensible que les RA. Le CBCT est ainsi de plus en plus proposé dans le diagnostic de douleurs localisées avec clichés standard négatifs et pourrait pour certains se substituer au panora- mique dans le dépistage des LOE en vue de chirurgie orthopédique ou cardiaque. Caractérisation des LOE Elle est aussi plus précise en CBCT. On distingue quatre formes cliniques: • Granulome apical (Fig. 3) : développé dansl’espacedesmodontalpériapical.L’i- mage est celle d’un croissant radio-clair bien limité qui devient globalement ar- rondi. Son évolution spontanée se fait souvent vers le kyste périapical. • Kystepériapical(Fig.4),radiculodentaire ouapical:c’estleplusfréquentdeskystes desmaxillaires;ilestbordéparunépithé- liumstratifiénonkératiniséetentouréde formations conjonctives serrées. Inflam- matoire, il est appendu à l’apex d’une dent mortifiée ou dévitalisée. • Granulome latéroradiculaire et granu- lome inter-radiculaire (Fig. 5) : ils sont dus à un canal radiculaire secondaire ou une fissuration volontiers iatrogène: te- non divergent, forage mal contrôlé… • Résorption interne (Fig. 6) : favorisée par une hyperplasie pulpaire chronique, elle s’exprime radiologiquement par une clartédeladentinepuisdel’émail,entraî- nant parfois une perforation dentaire. L’étiologie des LOE est volontiers démon- trée par CBCT, souvent supérieur aux radio- graphies standard : outre la carie (Fig. 7) et la mortification, les variantes en forme et en nombre des racines, des canaux et des fora- mina radiculaires (Fig. 8 à 10 : canal MV2 des premières molaires maxillaires, canal disto- lingual d’une molaire mandibulaire, deuxièmecanaldesincisivesmandibulaires, canal multiforaminal…) Les obturations in- complèteset/ourésorbéessontd’autrescau- ses classiques des LOE. A part sont les étiolo- NOUVELLE TECHNOLOGIE Cone beam et endodontie Fig.1: Canal radiculaire disto-vestibulaire de 26 à 125μm (a) et 80μm (b).Le canal est mieux vi- sualisé à 80μm,malgré le bruit plus présent. Fig.2a et 2b: Douleurs maxillaires droites.(a) Panoramique montrant une carie de 16. (b) CBCT découvrant deux granulomes,en 16 (5mm) et en 17 (10mm). 1a 1b 2a 2b Fig.3a: Granulome distal débutant en 36. Fig.3b: Granulome distovestibulaire de 16. Fig.4a et 4b: Kyste apicodentaire d'évolution lente,refoulant le canal mandibulaire en lingual. 3a 3b 4b4a Fig.5: Granulomes latéral en 23 et apical en 25. 5 6a 6b Fig.6: Resorption interne de 36.Reconstruc- tions sagittale (a) et frontale (b). Fig.7: Carie postéro-dis- tale non vue au panora- mique.7 Fig.8: 4ème Canal MV2 de 16 (flèches).Reconstruc- tions axiale (a),sagittale (b) et frontale (c). 8a 8b 8c Fig.9: Second ca- nal incisif non ob- turé. Fig.10: Canal tri- foraminal. Fig.11: Kystes post- traumatiques. 9 11 10

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