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Dental Tribune Édition Française

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201532 I.Clinique La douleur est le signe fonctionnel princi- pal, d’aspect et d’intensité variables, parfois intriquéeet/ourapportéeauxdouleursden- taires associées (dentinaire, pulpaire, alvéo- laire…). Elle peut irradier à la symphyse ou uneoreilleencasd’atteintemandibulaire,au sinus ou l’orbite si l’atteinte est maxillaire. D’autres signes fonctionnels sont possibles : trismus, halitose, hypoesthésie labio-men- tonnière (signe de Vincent), syndrôme dys- fonctionnel de l’appareil manducateur (SA- DAM)… L’examen peut retrouver une tuméfaction œdémateuse locale, parfois érythémateuse, une adénopathie cervicale et recherche des signes de collection : hyperthermie pouvant dépasser39°,douleurinsomniante,pulsatile, signe du godet cutané… Tous ces signes cliniques sont variables en fonction de la forme évolutive (moins mar- quésouabsentsdanslesformeschroniques), dugerme,duterrain(âge,hygiène,tabac,dia- bète, déficit immunitaire…) et peuvent être masqués par une antibiothérapie… II.Laboratoire Un syndrome inflammatoire est recher- ché (hyperleucocytose, accélération de la VS et élévation de la CRP) ainsi qu’un diabète. Lesprélèvementsmicrobiologiques,aube- soin après fenêtre antibiotique de 48 heures encasdetraitementaveugle,sefontparaspi- ration des écoulements purulents (seringue sur cathéter), biopsie osseuse ou prélève- ment d’un séquestre, avec culture en aéro- biose et anaérobiose et sont d’interprétation délicate vue la flore buccale saprophyte abondante et source d’erreurs. Les germes responsables sont surtout les staphylocoquesetlesstreptocoques,plusra- rement des anaérobies (propionobacterium acnes) ou de nombreux autres germes, voire des germes mycéliens. III.Imagerie Techniques utiles – Le panoramique dentaire, indispensable mais le plus souvent insuffisant, permet d’appréhender l’ensemble de la dentition, d’orienter vers une cause locale dentaire (Fig. 1)(endoparodontale,iatrogène,chirur- gicale, traumatique) et parfois de détecter des signes d’ostéite (ostéolyse, séquestre, voire épaississement périosté) et leur évo- lution… – Les clichés rétro-alvéolaires sont souvent plusprécispourl’étudelocalemaiscomme le panoramique en retard sur la clinique (4 jours à 3 semaines). – Le cone beam, à condition d’être réalisé en hauterésolution(pixelsde150à200 μm)et éventuellement en ultra haute résolution (pixels de 75 à 125 μm) permet souvent un diagnostic osseux plus précoce et plus pré- cis que la radiologie standard. – Le scanner, avec injection de produit de contraste iodé, est utile pour apprécier une éventuelle extension des ostéites aux par- ties molles (cellulite, muscles faciaux…). – L’IRM, avec injection de gadolinium, rem- place avantageusement le scanner pour l’étude des parties molles (car non irra- diante) mais est plus fortement artéfactée parlestraitementsdentairesetcontre-indi- quée en présence de corps étranger ferro- magnétique. Elle est plus sensible et pré- coce que le scanner pour déterminer l’ex- tension intra-médullaire et après 6 mois pourladétectiondeszonesévolutivesetré- currentes. –La Scintigraphie, très sensible (100%) mais peu spécifique, est réservée à la recherche d’autreslocalisations(ostéitesmultifocales). Intérêt du cone beam dans le diagnostic et le bilan des ostéites Lesostéitessontresponsablesdemodifica- tions de la structure osseuse répondant à un déséquilibre entre activités ostéoclastique (responsable d’ostéolyse) et ostéoblastique (production d’os, d’où ostéosclérose), pou- vants’associervariablementdansletempset l’espace pour aboutir à des tableaux radiolo- giques très variés. 1 : Formes typiques: les ostéites aigues et subaiguës sontleplussouventdesformesmixtes,asso- ciantvariablementostéogenèseetostéolyse. À la mandibule l’ostéolyse (Fig. 1 à 5) témoigne d’une acti- vité ostéoclastique dominante. C’est une zone lacunaire, dont la densité est proche ou celle des parties molles, pouvant conte- nir des séquestres ou débris nécrotiques. L’os spongieux est caractérisé par – une ou des lacunes (disparition des tra- vées osseuses), plus ou moins homogè- nes et/ou limitées ; – parfois des séquestres, foyers nécro- tiquesdensesdepetitetaille,engénéral isolés au sein d’une plage d’ostéolyse ; – surtout des trajets fistuleux s’étendant vers les corticales, qu’ils perforent et vers le foramen mentonnier ou le canal mandibulaire,qu’ilscontournentouat- teignent (avec dans ce cas un signe de Vincent). L’oscorticalestsoitérodéparlalacunede l’os spongieux, soit le siège d’une plage hypodense isolée, soit encore de fins tra- jets fistuleux issus de la lacune de l’os spongieuxetbienvisiblesenreconstruc- tions3Dsurfaciquessousformed’aspect enpeaud’orangedelafacevestibulairede l’os. Ces micro-fistules peuvent s’élargir en de larges communications transcorti- calessusceptiblesdepropagerl’infection vers les parties molles. En cas d’évolution subaigüe, l’os cortical peutêtrelesièged’unedéminéralisation hétérogène en « sucre mouillé » ou en « verre dépoli », aboutissant typique- ment à une dédifférenciation cortico- spongieuse. L’ostéogenèse périostée ou sous-périostée est très évocatrice d’ostéite. Forme typique, lamellaire En pelure d’oignon, à type de dépôt li- néaire ou semi-lunaire, non pathogno- monique, elle traduit la réponse à une agression diverse d’évolution plutôt lente, volontiers infectieuse certes, mais pouvant être aussi iatrogène, trauma- tique(Fig.6)outumorale.S’ils’agitd’une ostéite, le cone beam montre souvent les trajets fistuleux. Formes selon l’intensité – Forme mineure (Fig. 7) : apposition li- mitée,àlalimitedelavisibilité,détecta- bleseulementenreconstructionsfines. – Formes exubérantes: visibles parfois sur le panoramique dentaire, s’accom- pagnant d’une tuméfaction osseuse et des parties molles et d’une ostéosclé- rosehétérogène(Fig.8),(périostiteossi- fiantedeGarré),touchantlesujetjeune surtout à la partie postérieure de la mandibule. – Dans les formes très agressives (Fig. 9), l’ostéolyse peut dépasser la construc- RADIOLOGIE Cone beam et ostéites des maxillaires Les ostéites des maxillaires sont des complications non rares des pathologies endo-parodontales qui en représen- tent la porte d’entrée la plus fréquente. Les autres portes d’entrée locales sont iatrogènes (extraction d’une dent, surtout incluse [sagesse], chirurgie implantaire, réparatrice…), traumatiques, voire tumorales et plus rarement si- nusienne (sinusite chronique), salivaire ou cutanée. Un terrain favorisant (diabète, imunodépressions) peut favori- ser l’extension des lésions. Fig.1: Panoramique peu contributif (flèche bleue).Lacune apicale de 37,fistulisant en vestibulaire (flèche fine).Apposition périostée (flèche large).Foyer d'ostéite. Fig.2: Ostéolyse après extraction de 48,fistulisant en vestibulaire et apposition périostée (flèches rouges).Séquestres (flèche bleue) et fragment radiculaire (flèche jaune). Fig.3: Ostéolyse après extraction de 47,apposition périostée (flèches rouges),séquestres et débris nécrotiques (flèche bleue). Fig.4: Kyste péricoronaire de 38 (flèches jaunes) compliqué d'ostéite.Fistules et apposition périostée (flèches rouges). Fig.5: Ostéolyse après extraction de 46,Erosion et déminéralisa- tion corticale (flèches). 1 2 3 4 5 123 45

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