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Dental Tribune Édition Française

21Implant Tribune Édition Française | Janvier 2015 CAS CLINIQUE adjacente, afin de parvenir à un résultat cli- niquepré-visibleetàunestabilitésuffisante du tissu péri-implantaire. Matériel et méthodes Trois patients atteints de parodontite chronique avec perte osseuse locale impor- tante,avaientétéadressésauservicedeparo- dontologie de l’université Semmelweis à Bu- dapest, en vue d’un traitement parodontal complet. Les trois patients étaient d’âge moyen (51, 50 et 49 ans), de race blanche, en bonétatdesantégénérale etn’avaientjamais fumé. Chaque patient présentait au moins une lésion osseuse avancée du parodonte profond, dans la région frontale supérieure. Après le traitement initial, l’état des dents avait été considéré comme désespéré en rai- sondeleurpathomorphologietrèsdéfavora- ble. Avant d’envisager l’extraction, chaque patientavaitfaitl’objetd’untraitementparo- dontal de base qui ciblait directement la cause,etcomprenaitundétartrageetunsur- façage radiculaire de toute la dentition, ainsi qu’un apprentissage de l’hygiène buccale. Tous présentaient une bonne hygiène buc- cale avant la chirurgie. Leplandetraitementaconsistéenuneex- traction dentaire suivie de la préparation du sited’extraction(chirurgie1),uneaugmenta- tion des tissus mous (chirurgie 2), la pose d’unimplantavecaugmentationsimultanée de l’os crestal (chirurgie 3), puis la mise en placed’unpilierimplantaireetleretraitdela membrane non-résorbable (chirurgie 4). Les mesures réalisées initialement, immédiate- ment avant la procédure d’augmentation, et 11 à 20 mois après la pose de l’implant, ont porté sur les paramètres suivants : indice de plaque,indicegingival,indicedesaignement au sondage, profondeurs de poche au son- dage autour des dents voisines en 6 sites, ré- cession gingivale, niveau d’attache clinique mesuré à l’aide d’une sonde parodontale pourvue d’une graduation millimétrique (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, États- Unis).Desmesuresintra-opératoiresontéga- lement été effectuées, dont le niveau de l’os parodontal soutenant les dents voisines, la largeuretlahauteurdelacrêtealvéolaire.Des radiographies long cône standardisées ont été prises en préopératoire, entre les chirur- gies et en postopératoire, aux fins d’une éva- luation qualitative de la hauteur de l’os. Procédure chirurgicale combinée Chirurgie 1 Extraction dentaire et préparation du site d’extraction L’extraction dentaire a été suivie par l’élé- vationd’unlambeau,depleineépaisseurjus- qu’à la ligne muco-gingivale, au-delà, une épaisseur partielle a été mobilisée avec une extension horizontale, permettant ainsi une priseenchargedestissusmousetuneferme- ture de la plaie sans tension. Cette technique de lambeau permet au praticien d’évaluer et detraiterleslésionsparodontalesautourdes dents voisines. Une technique combinée de conservation du site alvéolaire a été réalisée en utilisant une membrane à résorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark, DE, États-Unis) fixée par des tenons en titane (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Allemagne), de façon à couvrir la partie ab- sentedelacorticalevestibulaireetmaintenir la forme initiale de l’arcade originale. En- suite, un greffon de tissu conjonctif de di- mension appropriée a été prélevé au niveau de la muqueuse palatine, selon la technique d’Hürzeler (Hürzeler et Weng, 1999). Le tissu prélevé a été découpé et enfoui sous le lam- beau muqueux d’épaisseur partielle, pour être suturé (monofilament en polyamide nonabsorbable5/0,BraunAG,Tuttlingen,Al- lemagne) sur la surface interne. De plus, le lambeau lingual au niveau du site soumis précédemmentàl’extraction,aétérecouvert par un greffon de tissu conjonctif avec collet épithélial. La lésion parodontale et la crête édentée ont l’une et l’autre été comblées ou surcomblées verticalement et horizontale- ment, par une xénogreffe d’origine bovine (BDX – Bio-Oss®, taille particulaire 0,25 à 1,0 mm, Geistlich AG, Wolhusen, Suisse – Cas 1 et 3), ou bien aucun greffon osseux n’a été uti- lisé(Cas2).Aprèslagreffe,unemembranede collagène biodégradable d’origine porcine (Bio-Gide®, Geistlich AG) a été découpée et placée par dessus la greffe (Cas 1 et 3). Finale- ment, le lambeau pleine épaisseur vestibu- laire et le lambeau lingual « renforcé par une greffedetissuconjonctif(GTC)»ontétérepo- sitionnés en évitant toute procédure supplé- mentaire de mobilisation, et fermés par des sutures matelassées verticales (monofila- ment en polyamide non absorbable 5/0, Braun AG). Chirurgie 2 Augmentation des tissus mous Lorsque la largeur du tissu mou kératinisé offrait un recouvrement suffisant après la phasedepréparation,lesprocéduresdécrites ci-dessus ont été suivies par une augmenta- tion du tissu dur et la pose d’un implant si- multanées. Par contre, une augmentation destissusmousaétéréaliséeavantl’implan- tation, lorsque l’épaisseur et la largeur de la muqueuse alvéolaire se révélaient insuffi- santes pour assurer une cicatrisation pri- maire prévisible de la plaie, lors de la procé- dure suivante d’augmentation des tissus durs. Une greffe autogène libre ou une xéno- greffe (Alloderm®, BioHorizons, Birmin- gham, AL, États-Unis) a été réalisée par une technique de tunnel modifiée (Azzi et al., 2009), afin d’obtenir un gain suffisant de gencive kératinisée et d’approfondir le vesti- bule au niveau de la zone implantaire. La technique de prélèvement tissulaire a déjà été décrite auparavant. Chirurgie 3 Pose d’un implant avec augmentation si- multanée du tissu dur L’insertion d’un implant (Straumann Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Suisse, et NobelReplace Tapered Effect, Nobel Biocare, Gothenburg, Suède) et l’augmentation tridi- mensionnelledutissudurparBDX,ontétéréali- sées simultanément. Une membrane non-ré- sorbable(membranedetitane—FRIOS®Bones- hield;DENTSPLYFriadent)ouunemembraneà résorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore- Tex®)aétéfixéepar-dessus.Danstouslescas,on aobtenuunefermeturedelaplaiesanstension, quiamenéàunecicatrisationprimaire. Chirurgie 4 Liaison d’un pilier implantaire avec re- trait de la membrane non-résorbable La même technique de lambeau d’épais- seurpartielleaétéutiliséepourleretraitdela membrane non-résorbable, et la liaison d’un pilier implantaire. Aprèslachirurgie,lespatientsontreçuune prescription d’antibiotique (Augmentin, 3 x 625 mg/jour pendant 1 semaine). Aucun contrôle postopératoire de la plaque par des moyens mécaniques n’a été effectué dans la zone sou-mise à la chirurgie et la zone adja- cente, mais un contrôle par des moyens chi- miques a été assuré par l’utilisation d’une so- lution de chlorhexidine à 0,2 % deux fois par jour(Corsodyl,GlaxoSmithKline).Lessutures ontétéretirées14joursaprèslachirurgie.Des visites de rappel supplémentaires compre- nant un nettoyage dentaire supragingi-val professionnel,ontétéprévuestouslesquinze jourspendantles6premièressemainespost- opératoires. Avant l’extraction dentaire, chaque patient avait reçu un bridge en résine préfabriqué, afin de disposer d’une restaura- tionprothétiqueprovisoireimmédiateaprès la procédure. Finalement, tous les patients ont reçu une restauration prothétique fixe sous forme de couronnes céramo-métal- liques (CCM) placées sur chaque implant. Cas 1 (Figs.1–14) Unpatientâgéde51ans,atteintd’uneparo- dontite généralisée nous avait été adressé pouruntraitementparodontalcomplet.Une lésionparodontaleavancéeaétéobservéeau niveau de l’incisive latérale supérieure droite, dont la mobilité était de niveau III (voir la radiographie standard, Figs. 1a et b). Des poches parodontales de profondeur im- portante ont été détectées autour des dents voisines.Aprèsl’élévationd’unlambeau,une lésion cratériforme à deux parois a été cons- tatée sur la face mésiale de la dent, parallèle- ment à une absence de corticale vestibulaire (Figs. 2 et 3). L’extraction dentaire a été suivie par les procédures graduelles décrites précé- demment(Figs.4–7).Aveclapremièrechirur- gie,uneaugmentationdestissusmousaper- misd’obtenirunemorphologiedelacrêteal- véolaireautorisantlaposed’unimplantavec nouvelle augmentation osseuse simultanée (Figs. 8–12). Pendant la liaison du pilier im- plantaire, on a pu constater une reconstruc- tion tridimensionnelle de la crête alvéolaire autour de l’implant précédemment placé en position supracrestale. Cette approche chi- rur-gicaleapermisd’obtenirunnouvelaccès aux lésions parodontales adjacentes, qui ré- vélaient un comblement osseux et une com- plèterégénérationdeslésionsàuneparoian- térieure. Après la cicatrisation des tissus mous, une couronne temporaire a été vissée insitu,afind’assurerlaformationd’unprofil d’émergence idéal pendant encore trois mois. Cette situation a ensuite été transférée sur le modèle, pour élaborer la couronne cé- ramo-métallique permanente. Voir la figure 14 pour la restauration définitive. Cas 2 (Figs.15–17) Unpatientâgéde54ans,présentaitunelé- sion intra-osseuse verticale avancée sur la face mésiale de l’incisive centrale supérieure droite, accompagnée d’une mobilité den- taireexcessive(Fig.15).L’extractiondentairea 13c 13b 13a Fig.13a-c:Suiviradiologiquedusiteayantfait l’objet d’une procédure d’augmentation. a) Radiographie standard avant la pose d’un implant. La radiographie révèle un comble- ment osseux des lésions intra-osseuses des dents voisines. b) Cliché radiographique à 9 mois de cicatrisa- tion,après la pose d’un implant et augmenta- tion simultanée du tissu dur. c) Pilier vissé sur un implant, dont la plate- formeestsurdimensionnée(conceptdu«plat- form switching »).. – Fig. 12 : Chirurgie 2 : implantation avec augmentation simulta- néedu tissu dur avec utilisation de Bio-Oss et d’une membrane en titane. Fig. 14a & b : Photo post-traitement de la cou- ronne céramo-métallique définitive en place,et entourée de tissus mous idéaux et harmonieux. 14b 14b 12

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