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Dental Tribune Édition Française

En2009,commentaborderle problèmedel’information? Avant d’aborder ce chapitre, il faut souli- gner la particularité de la thérapeutique im- plantaire, en effet : – L’implantologie a une double vocation chi- rurgicale et prothétique – S’il est reconnu que la thérapeutique im- plantaire trouve ses meilleures indications dans les cas désespérées d’édentation com- plète et d’édentation unitaire (pour des rai- sons d’économie tissulaire), elle reste une optionthérapeutique,c’est-à-direunchoix. – Danslamajoritédescas,laprothèsesurim- plantestchoisiepourdesraisonsdeconfort et d’esthétique, le bénéfice de la fonction passant au deuxième plan, ce qui renforce cet aspect optionnel. Dans un traitement par prothèse sur im- plant,ilyadoncdeuxphases:l’unechirurgi- cale avec les risques liés à la chirurgie, l’autre prothétiquetoutaussiimportante,exposera à son tour à des risques bien spécifiques, sa- chant que chacun de ces deux types de risques peut interférer et créer des problè- mes qui ne se seraient pas présentés, si chaque phase du traitement chirurgical et prothétique était prise séparément. Nous ne retiendrons dans ce contexte que la partie chirurgicale du traitement. Lecodededéontologiemédicaledu6sep- tembre 1997 prévoit « aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et sauf urgence et im- possibilité,sansinformationdel’intéresséet sans son consentement ». D’autre part : L’article16-3duCodeCivilinstituéparlaloi de bioéthique n° 94-653 du 29 juillet 1994, souligne « il ne peut être porté atteinte à l’in- tégritéducorpshumainqu’encasdenécessité thérapeutiquepourlapersonne.Leconsente- ment de l’intéressé doit être recueilli préala- blement hors le cas où son état rend néces- saire une intervention thérapeutique à la- quelleiln’estpasàmêmedeconsentir». Ces deux dispositions légales nous per- mettent de constater que la chirurgie im- plantaire par son coté non indispensable, non urgent, à visée esthétique et de confort, oblige à une prudence particulière en ma- tière d’information, information qui « doit porter non seulement sur les risques graves de l’intervention mais aussi sur tous les in- convénients pouvant en résulter » arrêt du 17/02/1998. Les particularités de la chirurgie implan- tairemontrentdoncqu’auniveaudesindica- tionsetdescritèresdechoix,ellesedistingue des autres thérapeutiques chirurgicales. Ces notions étant rappelées : Quellessontlesparticularitéstechniques de la chirurgie implantaire ? – L’implantologie est une science relative- ment récente – L’implant est perfectible à en juger par : • Le nombre de nouveaux implants pré- sentés chaque année • Les modifications sans cesse apportées sur : · La forme · La nature · L’état de surface · Les dimensions – Les techniques de mise en place varient –Denouveauxconceptsapparaissent(implan- tationimmédiate) –Lerecoursàdestechniqueschirurgicalesspé- cifiquess’impose: •Expansiondecrêtesosseuses •Ostéotomie •Rehaussementduplanchersinusien •Déplacementdunerfdentaireinférieur •Autogreffes: ·Prélèvementendoetexobuccal ·Chirurgieplastiqueparodontale •Autogreffes-hétérogreffes –Iln’yapasd’urgenceenmatièredetraitement parimplant –L’implantologie ne représente pas la seule méthodedetraitementdel‘édentation: Elleestdoncnonobligatoire. –Statistiquement les plaintes sont plus nom- breusesdanscettespécialité. Quels sont les risques ren- contrés en chirurgie im- plantaire ? –Lesrisquessontceuxdetoutactechirurgical –Il existe des risques spécifiques évalués pré- cédemment et liés à la mise en place de l’im- plant. Lesrisquessontdoncnombreuxetlarègle: « primum non nocere » ou règle de propor- tionnalité s’applique ici plus qu’ailleurs car nous l’avons évoqué, le traitement implan- taire présente une complexité et des risques parfoissupérieursauxbénéficesattendus. Lepraticienaverti,atenucomptedetoutes les recommandations de l’A.N.A.E.S., de la H.A.S.,duCodedeDéontologie,duCodedela Santé Publique, du Code Civil, et après avoir pristouteslesprécautionsd’ordretechnique, choisid’implanter.Malgrélarigueurdelapré- parationdesonintervention,lapraticienest-il pourautantàl’abrid’uneplainteenresponsa- bilité?Nousavonsvuquelatendanceactuelle estlarecherchedumanquementàl’obligation d’information. Il y a deux faiblesses dans le système de dé- fensedupraticien: –Lanotionderéciprocitédel’informationqui n’estpresquejamaisévoquée –Lapreuvequelepatientacomprisl’informa- tion. Delaréciprocitédel’information Toutelastratégiedupraticienreposesurl’é- tatdesantédesonpatientquiluipermetd’éta- blir: –Undiagnostic –Lechoixdutraitement –Unplandetraitement –Unsuividansuncontextepluridisciplinaire enfonctiondel’étatdesantédesonpatient –Desonâge –Deseshabitudesalimentairesetautres –Desonprofilpsychologique –Desespossibilitésfinancières Les problèmes à son niveau sont liés à la ré- alitéetàl’exactitudedesrenseignementsfour- nis par le patient. En effet, ces informations peuvent être incomplètes, voire erronées, in- volontairement ou intentionnellement pour demultiplesraisonsetêtreinexactesaussi,par excès chez un hypochondriaque. Le patient peut donc avoir une grande responsabilité au niveaudel’échec,paruneinformationdonnée aupraticienparexcèsoupardéfaut.Enconclu- sion,l’informationdoitêtreréciproque. Delacompréhensiondel’informationpar lepatient Ce deuxième problème est fréquemment évoquéparlepatientsouventdemauvaisefoi quiditnepasavoircomprislecontenudel’in- formation,malgrélaqualitédespreuveslitté- ralesetautresdocumentsfournisparleprati- cien. Il est difficile dans ce cas de prouver le contraire, car comment prouver que le pa- tient a saisi l’information ? Pour nous aider à répondre à cette question nous nous repor- tons au travail de longue haleine réalisé par une équipe de médecins : Pascal GLEYZE ; Henri COUDANE ; Jean-Christophe GUAR- DIOLLE;JacquesHUREAU. Selonlesauteurs,«lebutdecetravailsurla preuve écrite de l’information donnée, est de valider et de formaliser une méthodologie et descontenusd’informationspréopératoires, afinqu’ilspuissentrépondreauxsouhaitsdes patients,auximpératifsdesinstitutionsetde la loi, ainsi qu’aux choix individuels et aux contraintes quotidiennes des praticiens ». Cette étude réalisée par des chirurgiens or- thopédiques est spécifique à ce type de chi- rurgie, néanmoins, il peut s’appliquer à l’im- plantologiste dans la recherche d’efficacité sur la compréhension de l’information qu’il donne. Les auteurs utilisent des documents édités parlasociétéPERSOMED.Ils’agitde: – Unconsentementéclairé – Unefichebénéficerisque(BR) – Le document dit : « résumé » utilisé recto et versoencouleuravecdesschémas – Le fascicule, document long et exhaustif avecillustrationsencouleur L’expérimentationaportéesur60patients retenus après une consultation pré opéra- toire. Ceux-ci ont été répartis en trois groupes auxquels on a remis les documents précités, maisrépartisdelafaçonsuivante: – Groupe I : fascicule + fiche BR + consente- mentéclairé – Groupe II : résumé + fiche BR + consente- mentéclairé – GroupeIII:ficheBR+consentementéclairé Chaque patient a répondu oralement à un questionnaire subjectif portant sur la com- préhensiondesrecommandationspréopéra- toiresàsavoir: – Principesgénéraux – Pourquoiopérer? – Déroulementetsuites – Bénéfices – Risques – Avisglobal Chaque patient a ensuite rempli un ques- tionnaire de connaissance objective spéci- fiqueàsonintervention(Q.C.M.) Nousavonsretenupourlesrésultatspourle questionnairesubjectif: – Le pourcentage de compréhension variait enfonctiondesdocumentsfournis – Le fascicule était le moyen le plus perfor- mant :max82,95% – Suividetrèsprèsparlerésumé :max80,50% Nous avons retenu pour les résultats du questionnaireobjectifparcatégoriedeQ.C.M. suivant le type de document, la moyenne gé- néraledutauxdebonnesréponsesamontré: – Pourlefascicule :72,15% – Pourlerésumé :46,65% – Pourlafichebénéficesrisques : 43,45% Cet énorme travail dont nous rapportons quelquesextraitsaétéréalisépardesorthopé- distes pour la chirurgie orthopédique et a ap- porté à ces praticiens une foule de renseigne- ments très instructifs. Nous avons pensé que pourlachirurgiebuccaleetl’implantologie,les odontostomatologues pourraient s’inspirer decertainsdecesrésultats. I.L’outil pédagogique le plus performant restel’informationparl’imagerieencouleur. Cedocumentexistedansnotrespécialitéet porte surtout sur la conduite à tenir par le pa- tient avant l’intervention et après l’interven- tionjusqu’àlamiseenfonctiondel’implant.Il seraitsouhaitablederéfléchiraucontenud’un tel document véritable fascicule de plus de 10 pageslargementiconographiéàl’imagedece- luidesorthopédistes. II.La preuve objective de la compréhension del’informationestleQ.C.M. Il serait souhaitable d’élaborer un Q.C.M. à partirdesinformationscontenuesdansnotre fasciculeetlerédigerdetellesortequetousles pointsessentielssoientévoqués. III.CeQ.C.M.devraitêtredemandédeuxfois -Une première fois après information don- néeparlepraticienetlaremisedufascicule -Lasecondefoisaprèsletempsderéflexion etjusteavantl’interventiondefaçonàvérifier que le patient n’a pas oublié ce qu’il avait assi- milé. IV.CeQ.C.M.estcapitalencasd’unpourcen- tage(àdéterminer)deréponsesfausses Ilappartiendraitaupraticienencasdegrave insuffisance,dedécidersilepatientdoitrepas- serunnouveauQ.C.M. aprèsunautrestagede formationourefuserd’intervenir. Conclusion En matière d’information, la praticien est tenud’apporterlesrenseignementsnécessai- res à la bonne compréhension des actes qu’il se propose de réaliser pour son patient. « Ce dossier information doit reposer surtout sur la preuve littérale qui relève d’une traçabilité des méthodes et contenu de l’information donnée. Elle a une puissance juridique de la preuvesupérieureauxautresformesdepreu- ves». A cette panoplie de preuves que nous utilisonstoushabituellement,ilseraitoppor- tun d’ajouter la force dissuasive du fascicule qu’ils’agitdemettreenplacedefaçontrèséla- borée. En effet, lorsque la victime ne peut prouver la faute technique elle évoque le manquement au devoir d’information du praticien. La jurisprudence l’a suivi, car la charge de la preuve incombe désormais à ce dernier.Actuellement,ayantréussiàfaireface à ces contraintes, une nouvelle tendance se dessine : la victime évoque la non intelligibi- lité de l’information en dénonçant l’insuffi- sance des moyens pédagogiques utilisés par lepraticien.Ilrestesemble-t-iluneparadeàce genre d’argument, c’est le contrôle de la com- préhension de l’information par le moyen d’unQ.C.M.quialeméritedepouvoirquanti- fier le degré de connaissance du patient sur son cas, suite à l’information dispensée par sonpraticien. Jusqu’où la responsabilité du praticien sera-t-elle recherchée ? Et jusqu’à quel point cedernierpourrasedéfendre?... 13Dental Tribune Édition Française | Janvier 2015 DROIT

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