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Dental Tribune Study Club Le magazine de formation continue dentaire

32 I I implants _ guides chirurgicaux _Introduction L’utilisationdeguideschirurgicauxenimplanto- logieaconnuunvastedéveloppementavecl’arrivée du cone beam, par les guides qui en dérivent. Cette technologie permet de positionner les implants de manière optimale, tant pour la prothèse que pour le support osseux, mais ces guides ont deux inconvé- nients : ils ont une précision relative et restent d’un coût élevé, ce qui limite leurs indications.Lebutdecetarticle est de décrire les cas dans les- quels ils sont indispensables, et proposer ceux où leurs alter- natives sont indiquées. _Origine de l’imprécision des guides chirurgicaux La précision des guides chirurgicaux est notamment limitée par les artefacts inhé- rents aux techniques radiogra- phiques : il s’agit des artefacts géométriques, mécaniques, de durcissement et de segmen - tation. Les artefacts géomé- triques résultent de la reconstruction en volume, de données acquises en deux dimensions : ils dé- pendent de la précision des logiciels informatiques et donnent une déformation minime de la réalité. Lesartefactsmécaniquesdériventdesmouvements dupatientaumomentdelaprisedelaradiographie. Ces mouvements peuvent être importants pour le rendu, même s’ils sont imperceptibles pendant l’examen : un déplacement d’un millimètre dû à la respiration du patient, peut rendre ingérable le positionnementd’un implantdansunosdevolume limité. Les études concernant la précision des cone beamréaliséssurdescadavres,nepeuventdoncpas être retenues pour se faire une idée de la précision des guides chirurgicaux (Van Steenberghe, 2003). Les artefacts de durcissement sont une image ra- diographiqueauxrayonslesplusmousémisdansle faisceau du générateur, qui ont tendance à dévier surunesurfaceplusdureetàseconcentrerdansune zone adjacente de moindre densité, ce qui fait pen- seràuneabsencedestructurecalcifiéeàcetendroit. Cet artefact est particulièrement visible entre deux implants, mais aussi à la jonction émail-cément, donnant l’impression d’une cavité qui n’existe pas dans la réalité. Les artefacts de segmentation sont créésaumomentdelasegmentation,étapequiper- met d’isoler les différents éléments anatomiques qui composent la cavité buccale, et créer des vo- lumes qui seront la référence pour la réalisation du guide chirurgical. Cette segmentation est réalisée en définissant de manière arbitraire l’intervalle de densité qui correspond à l’objet, induisant inévita- blement une certaine erreur d’appréciation. De plus le positionnement de ces guides est une opération délicate induisant une erreur supplémentaire. En effet, la mise en place sur une gencive d’épaisseur et de consistance variable, rend la procédure in- certaine quand il faut visser le guide sur l’os sous- jacent. Dans le cas d’un guide dento-porté, cette erreur de précision peut être réduite, en utilisant un modèlequiaéténumériséetconvertienfichierSTL, qui est incorporé dans un second temps dans le fichier Dicom (extension DCM). Dans le cas d’un guide implanto-porté, l’erreur est encore réduite, le guide étant vissé, donc solidaire, aux implants précédemment ostéo-intégrés. Le résultat de l’ensemble de ces erreurs se re- trouve dans l’article de Schneider (2009), mis à jour par celui de Tahmaseb (2014), qui analysent la bi- bliographie comparant le positionnement définitif del’implantàceluiquiavaitétéplanifié.Enprenant pour exemple l’erreur de positionnement à l’émer- gence de l’implant, tous les articles l’estiment ap- proximativement à 1 mm auquel on ajoute un écart type de 1 mm : c’est-à-dire que la grande majorité des implants sont positionnés dans une erreur de 2mm,quelquesimplantsprésentantuneerreuren- coreplusimportante.Or2mmd’imprécisionsontsou- ventinacceptablespournoschirurgiesoùlevolume osseuxrésiduelesttropfaibleetnepermetpasuntel intervalle de sécurité. La figure 1 montre l’erreur de positionnementd’unimplantplacéavecunguidechi- rurgical à l’aveugle, par un praticien expérimenté. Enrésumé,nouspouvonsconsidérerquedeuxcas defigurepeuventêtreenvisagés:celuidanslequelles repèresanatomiquesouprothétiquessontsuffisants (permettantalorsunpositionnementaumoinsaussi Fig. 1_Déviation de l’axe de pose (b) réalisée avec un guide dento-porté. Le magazine 4_2014 Fig. 1 Guides chirurgicaux en implantologie:indicationsetlimites Auteurs_Dr Jean-Nicolas Hasson & Julien Hanss, France SCF0414_32-35_Hasson 20.11.14 10:22 Seite 1 SCF0414_32-35_Hasson 20.11.1410:22 Seite 1

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