Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherlands Edition

10 Excerpt dental tribune - netherlands edition november 2014 Peri-implantaire ontstekingen Dit is een fragment uit het re- cent verschenen nascholings- programma Nazorg bij im- plantaten (AccreDidact, 2014), geschreven door Gordon van der Avoort. 2.1 Inleiding Bij ontstekingen rondom een im- plantaat wordt onderscheid ge- maakt naar peri-implantaire mu- cositis en peri-implantitis. Bij mucositis zijn de zachte weefsels ontstoken, bij peri-implantitis is niet alleen de mucosa ontsto- ken, maar is er ook sprake van botafbraak rondom het implan- taat.5 De pathogenese en klini- sche symptomen van mucositis en peri-implantitis lijken op die van gingivitis en parodontitis. In beide gevallen wordt de ont- steking veroorzaakt door micro- organismen die in de tandpla- que (biofilm) aanwezig zijn. Het ontstekingsproces begint supra- mucosaal. Bij langdurige aanwe- zigheid van de biofilm (slechte mondhygiëne) breidt deze zich submucosaal uit, waardoor mu- cositis ontstaat. Sporadisch be- rust mucositis op een allergische reactie voor metaaldeeltjes die door corrosie uit de suprastruc- tuur zijn vrijgekomen. 2.2 Peri-implantaire mucositis Bij peri-implantaire mucositis is de mucosa rood en gezwollen, en zijn er pockets (≤ 5 mm) bij het implantaat. Pas bij sonderen (gentle probing) treedt bloeding op. Een acute, heftige mucositis gaat veelal gepaard met pijn en pusafvloed. Bij mucositis breidt het ontste- kingsinfiltraat, dat onder meer bestaat uit lymfocyten, plasma- cellen, macrofagen en polymor- fe neutrofiele leukocyten, zich in laterale en ‘apicale’ richting uit. Door het ontbreken van verbin- dende collageenvezels schrijdt de ontsteking sneller voort dan bij gingivitis. De met de ont- stekingsreactie gepaard gaande weefseldestructie heeft tot ge- volg dat de mucosa het abutment minder strak omvat. Zolang het alveolaire bot niet is aangedaan, spreken we van mucositis. Muco- sitis is volledig te genezen, peri- implantitis niet. 2.3 Peri-implantitis Aan peri-implantitis gaat altijd mucositis vooraf. Hoe en wan- neer mucositis overgaat in peri- implantitis weten we niet precies. Het omslaan is waarschijnlijk multicausaal: een minder goede host response op de biofilm (ge- netisch), lifestylefactoren (roken, alcoholgebruik, stress), en risico- factoren zoals parodontitis, dia- betes of een onbehandeld geble- ven mucositis. Daarnaast worden slecht aansluitende kroonranden, cementresten, overcontourering en malpositie van het implantaat als risicofactoren van peri-im- plantitis genoemd. Bij parodontitis is het ontste- kingsinfiltraat gescheiden van het alveolaire bot door middel van de bindweefselaanhechting. Een der- gelijke scheidingswand ontbreekt bij implantaten, waardoor een beginnende peri-implantitis zich snel kan uitbreiden en de ontste- king een destructief verloop heeft. De belangrijkste klinische en röntgenologische kenmerken van peri-implantitis zijn: diepe poc- kets, bloeding na sonderen, en botafbraak. Wanneer de balans tussen aanval (biofilm) en verde- diging (host response) ernstig ver- stoord is, kan de ontsteking hef- tig verlopen en met pusvorming gepaard gaan. De snelheid waarmee peri-im- plantitis verloopt is onvoorspel- baar en verschilt per persoon en per implantaat. Factoren die het verloop van peri-implantitis be- invloeden zijn: de samenstelling van de biofilm, de vatbaarheid voor parodontale ontstekingen, en de oppervlaktestructuur van het implantaat. Hoewel ruwe im- plantaatoppervlakken een snel- lere en betere osseo-integratie geven, leveren ze mogelijk een bijdrage aan de initiatie en pro- gressie van peri-implantitis. Bij implantaten met een glad opper- vlak is dit gevaar minder groot. Bij implantaten die worden be- last treedt na de nulmeting soms enig botverlies op. Indien het ver- lies beperkt blijft tot 1,5 à 2 milli- meter, is er geen reden voor onge- rustheid, omdat het meestal niet om peri-implantitis gaat. Het zich terugtrekken van het bot wordt ook wel aangemerkt als een fy- siologische aanpassing (postope- ratieve botremodellering).6 In een beperkt aantal gevallen is echter wél sprake van een beginnende, langzaam verlopende periimplan- titis.7 Het verlenen van nazorg waarbij routinematig ook röntge- nologische controle plaatsvindt, is daarom van groot belang. Voortschrijdend botverlies in combinatie met steeds dieper wordende pockets waarbij bloe- ding en soms pusafvloed optre- den, zijn signalen die erop wij- zen dat we te maken hebben met een progressieve, agressieve ontsteking. Botdefecten rond- om implantaten zien er op een röntgenfoto komvormig uit. In werkelijkheid hebben ze echter een grillig verloop. De vorm van het defect is bij solitaire implan- taten anders dan bij twee of meer implantaten naast elkaar.8 Op een röntgenfoto is ook niet vast te stellen of het om een één- of om een meerwandig defect gaat. 2.4 Biofilm Biofilms zijn de infectiebron van de ontstekingen die kunnen ont- staan in de zachte en harde weef- sels rondom gebitselementen en implantaten. Een biofilm is een uit verschillende bacteriën be- staande gemeenschap die zich heeft vastgehecht aan een sub- straat (tandoppervlak, implan- taat). De bacteriën omgeven zich met een door henzelf geprodu- ceerde, extracellulaire polyme- re substantie. Samen met het speeksel, de creviculaire vloei- stof, voedselresten en metabole producten van de bacteriën groeit een biofilm uit tot een complex ecosysteem. De vorming geschiedt in een aantal fasen. Biofilms zijn al- tijd en overal in de mondholte te vinden, dus ook bij een gezonde parodontale of peri-implantaire situatie. Bij een beginnende mucositis bestaat de biofilm voornamelijk uit bekende mondbacteriën zoals Streptococcus mitis, Streptococcus viridans, Actinomyces, en Strepto- coccus mutans. Naarmate de tijd verstrijkt en de ophoping van tandplaque toeneemt, breidt de biofilm zich submucosaalwaarts uit en ver- andert zijn samenstelling (min- der kokken, meer gramnegatieve staven en spirocheten).9,10 Onder- zoekers denken dat de overgang van mucositis naar peri-implan- titis samenhangt met deze flora- verandering. Naast de genoemde bacteriën zijn nog zeer veel ande- re micro-organismen betrokken bij het ontstaan van peri-implan- titis.11-13 De afscheidingsstoffen van de microorganismen roepen een af- weerreactie op die zich manifes- teert als een ontstekingsinfiltraat (host response). De pathogeniciteit van een biofilm kan toenemen, doordat de bacteriën in staat zijn informatie, zoals hun genetische eigenschappen, uit te wisselen (quorum sensing). 2.5 Behandeling Om peri-implantaire ontstekin- gen te behandelen is het zaak de biofilm te verwijderen. Dit is daarom een belangrijk onder- deel van het nazorgprotocol. Bij het verwijderen valt de biofilm gemakkelijk uit elkaar. Gladde, Afbeelding 4a-d. a. Gezonde mucosa. b. Beginnende laesie. c. Het infiltraat breidt zich uit in de richting van het orale epitheel tot aan het alveolaire bot. d. Detailopname van het ontstekingsinfiltraat. Er is nog geen botafbraak. In het ontste- kingsinfiltraat treffen we diverse cellen aan, zoals plasmacellen, lymfocyten, polymorfe neutrofiele leukocyten, monocyten, fibroblasten, osteoblasten, en osteoclasten. Afbeelding 5. Bij mucositis zijn de pockets gewoonlijk niet dieper dan 5 millimeter. Afbeelding 6. Mucositis bij een stegprothese. Door de accumulatie van tandplaque en het niet geregeld uitnemen van de prothese is de mucosa extreem gezwollen. Bij een forse zwelling kan de pocketdiepte oplopen tot wel 7 à 8 millimeter. Hypertrofie van de weefsels rondom een steg kan ook ontstaan door de repeterende zuigwerking van de prothese wanneer deze steeds wordt ‘aangebeten’. Afbeelding 7. Bij peri-implantitis zijn de pockets dieper dan bij mucositis. Na sonderen treedt bloeding op en komt er soms pus uit de pocket (foto: H. Kuit). Eens en voor altijd Parodontale pockets zijn reservoirs vol met micro-organismen. Ze fungeren ook als infectiebron voor implantaten. In pockets rondom implantaten worden bij patiënten die vroeger parodontitis hadden, vaak paro-pathogenen aangetroffen. De samenstelling van de biofilm en een langdurig slechte mondhygiëne, dragen er waarschijnlijk aan bij dat bij deze patiënten mucositis gemakkelijk overgaat in peri-im- plantitis.14 a b c d

Pages Overview