Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

В настоящее время патология ви- сочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является широко распро- страненной проблемой. Синдром болевой дисфункции – СБД (в со- ответствии с Международной клас- сификацией болезней 10-го пере- смотра – К07.60 – синдром боле- вой дисфункции височно-ниж- нечелюстного сустава – синдром Д.Костена) возникает при пере- грузках сустава, связанных с нару- шением окклюзии. Причиной СБД могут стать брук- сизм, аномалии прикуса (рис. 1), неправильное протезирование (рис. 2), патологическое стирание (рис. 3), ортодонтическое лечение, адентия (рис. 4), занятия силовыми видами спорта, травмы, повышен- ное напряжение жевательных мышц при стрессе [1]. Поскольку ВНЧС функционирует практически непрерывно, то его дисфункция вызывает постоянный дискомфорт при жевании, глота- нии, зевании, открывании рта и разговоре, нарушая возможность приема пищи и ухудшая качество жизни пациента. Впервые СБД ВНЧС был описан врачом-отори- ноларингологом Д.Костеном в 1934 г. Он описал симптомоком- плекс, который наблюдал у беззу- бых пациентов и больных со сни- женной высотой нижнего отдела лица: тупые боли в области ВНЧС, головная боль и головокружение, боль в области шейного отдела по- звоночника и затылка, щелчки в су- ставе во время жевания, снижение слуха и шум в ушах [2]. Описанный симптомокомплекс получил назва- ние «синдром Костена». К этому синдрому в дальнейшем были до- бавлены ксеростомия, глоссалгия, чувство распирания в ушах и т.д. Таким образом, дискомфорт и бо- левые ощущения при СБД локали- зуются не только в области самого сустава, но и в смежных областях, что затрудняет диагностику, а сле- довательно, и выбор правильной стратегии и тактики лечения. Мно- гообразие клинических проявле- ний болевой дисфункции ВНЧС связано с тем, что возникающие в нем патологические процессы мо- гут быть связаны с множеством причин. Для стоматологов особен- ный интерес представляет тот факт, что нередко иррадиация бо- лей в зубы становится причиной их необоснованного депульпиро- вания или даже удаления. Однако это не приводит к прекращению боли и дискомфорта. В отсутствии правильного лечения со временем развивается ограничение подвиж- ности нижней челюсти, из-за чего пациенты вынуждены принимать жидкую или перетертую пищу. Диагностика СБД ВНЧС должна обязательно включать сбор анамнеза, клиниче- ское и инструментальное обследо- вание, анализ окклюзии, рентгено- графию (в том числе – компьютер- ную томографию), аускультацию сустава для выявления шумов, элек- тромиографию, магнитно-резо- нансную томографию. Все это дает возможность наряду с полной кли- нической картиной получить изоб- ражение суставного диска, связок, мышц и костных элементов, что значительно повышает возможно- сти диагностики. При расспросе практически все пациенты жа- луются на болезненные ощущения в суставе, иррадиирующие в шею, висок, затылок, подглазничную область и сочетающиеся с голов- ной болью. При осмотре выявляет- ся, что движения нижней челюсти совершаются по s-образной траек- тории и сопровождаются хрустом и щелчками. Некоторые больные жалуются на шум в ушах и сниже- ние слуха. Дифференциальную ди- агностику проводят прежде всего с артритом и артрозом ВНЧС, невра- лгией тройничного нерва [3–7]. Лечение Терапия дисфункции ВНЧС зави- сит от его причины и должна быть комплексной, учитывающей этио- логию, патогенез, стадию заболева- ния, индивидуальные особенности его течения и состояние пациента. Некоторые авторы указывают на высокую эффективность проведе- ния психотерапии. Одним из важ- нейших этапов лечения СБД являет- ся устранение болевого синдрома. Для этого пациентам назначают не- стероидные противовоспалитель- ные препараты (НПВП), ненаркоти- ческие анальгетики, инъекции ане- стетиков в болезненные участки же- вательных мышц и др. При отсут- ствии противопоказаний опреде- ленного эффекта можно достичь с помощью физиотерапевтического лечения: магнитотерапии, электро- фореза, лазеромагнитотерапии и др. Для обнаружения и лечения ос- теохондроза необходимы консуль- тации и лечение у невролога. Парал- лельно с мероприятиями по устра- нению боли следует проводить вы- явление возможных причин дис- функции сустава и их устранение, т.е. – этиотропное лечение: норма- лизация окклюзии, устранение за- вышающих пломб и т.д. Стоматолог может также использовать каппы, шины, накусочные пластинки и дру- гие приспособления, действие кото- рых направлено на коррекцию ок- клюзионных отношений. С помо- щью суставных шин можно достичь расслабления мышцы в области ВНЧС, головы и шеи, что способ- ствует уменьшению напряжения и боли. Желательно посещение пси- хотерапевта для коррекции психо- эмоционального состояния, осо- бенно если есть подозрение, что СБД ВНЧС связано не с окклюзион- ными и мышечными нарушениями, а с психическими травмами и пато- логическими характерологически- ми особенностями личности паци- ента. Выявление и лечение шейного остеохондроза – важный этап при ведении пациентов с СБД ВНЧС [7–11]. По данным И.Н.Брега и соавт. (2011 г.), существование больных с нормальной окклюзией, но имею- щих функциональные расстрой- ства ВНЧС, свидетельствует о том, что не только нарушение окклюзии может стать причиной заболева- ния. Так, по мнению доктора Швар- ца, спазм жевательной мускулатуры может стать первичным фактором, вызывающим СБД ВНЧС. Мышеч- ный спазм развивается в результате травмы, мышечной усталости или чрезмерного напряжения, а боль, вызванная спазмом, возникает го- раздо раньше, чем собственно су- ставная боль. Результатом длитель- ного мышечного спазма становит- ся возникновение межмышечных уплотнений, болезненных миогел- лоидных узелков и асептического воспаления, которые и являются одним из источников болевых ощу- щений [4]. Именно поэтому чрезвы- чайно важный этап – своевремен- ное назначение НПВП с целью ку- пирования болевого синдрома и развивающегося в мышцах асепти- ческого воспаления, возникающего вследствие каскада метаболизма арахидоновой кислоты [11–15]. Применение НПВП следует прово- дить с учетом их фармакологиче- ских свойств, токсичности, проти- вовоспалительной активности и обезболивающего эффекта. При наличии факторов риска, таких как пожилой возраст или сопутствую- щая патология, препаратами выбо- ра, несомненно, являются ингиби- торы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 – фермента, регулирующего превра- щение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Противовоспалитель- ный и болеутоляющий эффекты НПВП преимущественно связаны с ингибированием ЦОГ-2, тогда как развитие побочных эффектов – с подавлением ЦОГ-1. Именно поэ- тому в своей практике мы исполь- зуем препараты с преимуществен- ным влиянием на ЦОГ-2, а это пре- парат на основе нимесулида – Ни- месил® , относящийся к группе суль- фонанилидов. Его обезболиваю- щее, жаропонижающее и противо- воспалительное влияние основано на том, что действующее вещество селективно блокирует ЦОГ-2 и тор- мозит синтез простагландинов в очаге воспаления. Угнетающее влияние на ЦОГ-1 выражено сла- бее. Препарат Нимесил® приме- няется как базовая анальгетическая терапия при заболеваниях опорно- двигательной системы, в том числе – суставов и позвоночника, вклю- чая травмы, растяжения связок и вывихи, тендиниты и бурситы. Ни- месил® эффективен в качестве симптоматического лечения остео- артроза, сопровождающегося боле- вым синдромом. По данным наблю- дений, начало обезболивающего эффекта после приема препарата Нимесил® отмечается уже через 30 мин, достигая своего максимума в течение часа, продолжительность действия препарата составляет около 6 ч. Препарат Нимесил® осо- бенно удобен для применения у па- циентов с затрудненным открыва- нием рта, нередко встречающимся при СБД ВНЧС, так как он представ- ляет собой водорастворимую фор- му, и пациентам проще его прини- мать. У лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль препарата Нимесил® существенно не меняется. Кратность приема препарата Нимесил® , по 1 пакетику 2 раза в день, в зависимости от вы- раженности болевого синдрома. Препарат Нимесил® – эффектив- ное средство для купирования бо- ли при СБД ВНЧС, однако его при- менение должно сочетаться с вы- явлением причины развития забо- левания и проведением этиотроп- ного лечения. Литература 1. Thilander B, Rubio G, Pena L, De Mayor- ga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malo- cclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Ort- hod 2002; 72 (2): 146–54. 2. Costen JB. J Am Med Ass 1936; p. 107. 3. Беглярова М.А. Вторичный миофас- циальный болевой синдром при невра- лгии тройничного нерва. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 4. Брега И.Н., Адоньев А.В., Доронин Б.М., Сысолятин П.Г. Первичная диагности- ка и лечение миофасциального боле- вого синдрома лица в условиях амбу- латорного стоматологического приема. Лечащий врач. 2011; 5: 12–6. 5. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. М.: Медицина, 1990. 6. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюст- ного сустава. М.: Медицина, 1986. 7. Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я. Этиология и патогенез синдрома дисфункции ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Сиб. мед. журн. 2007; 4: 5–7. 8. Михайлов М.К., Хитров В.Ю., Си- лантьева Е.Н. Миофасциальный боле- вой дисфункциональный синдром при шейном остеохондрозе. Казань: Чара, 1997. 9. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дис- функция височно-нижнечелюстного сустава. М.: Медицина, 2002. 10. Силантьева Е.Н. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром у больных с шейным остеохондрозом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 1995. 11. Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н. Ком- плексное лечение миофасциального болевого дисфункционального син- дрома челюстно-лицевой области при шейном остеохондрозе: Учебное пособие для врачей. Казань: Прайд, 2007. 12. Максимовская Л.Н., Фокина Н.М., Дудник Е.Н. К вопросу о купировании боли при дисфункции височно-ниж- нечелюстного сустава. Трудный па- циент. 2012; с. 9–10. 13. Насонов Е.Л. Нестероидные проти- вовоспалительные препараты (пер- спективы применения в медицине). М.: Анко, 2000. 14. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн A.M. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, пато- генеза и лечения. Новое в стоматоло- гии. 2003; 1: 26. 15. Потапов В.П., Потапов И.В. и др. Клиническая картина и методы лече- ния больных с артрозом височно- нижнечелюстного сустава, обуслов- ленных хронической микротравмой. Рос. стоматол. журн. 2011; 1: 26–8. Russian EditionКлиническая практика8 Применение нестероидного противовоспалительного препарата Нимесил® в комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава И.В.Бондаренко, М.К.Макеев, М.С.Гостев Отделение общей стоматологии № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России DT Рис. 1. Аномалия прикуса у пациента К., 24 лет. Жалуется на боли в области ВНЧС и щелчки при открывании рта. Рис. 2. Болезненные ощущения и дискомфорт в области ВНЧС у пациента Н., 46 лет, появились через 2 нед после окончания протезирования. Рис. 3. Пациентка Р., 57 лет. Патологическое стирание зу- бов. Жалобы на дискомфорт в околоушной области, шум в ушах и «хруст» в ВНЧС. Рис. 4. Пациентка Т., 21 год. Жалобы на хруст в суставе при открывании рта, отклонение нижней челюсти от средней линии, боли в затылке и шее.

Pages Overview