Endo Tribune Édition Française

Le retraitement du canal radiculaire est une option de traitement prévisible. Avant, lorsquelespatientsétaientinformésdecette possibilité de traitement, le dentiste exagé- rait souvent l’éventualité d’un échec. C’est toujours le cas aujourd’hui, bien qu’un nom- bre croissant de praticiens prennent cons- cience que le retraitement du canal radicu- laire peut s’avérer une option de traitement extrêmementréussieetpermetdeconserver les dents naturelles d’un patient, tout en maintenant les options de remplacement prothétique, si cela s’avère nécessaire plus tard. Dans notre cabinet, près de 50 % des cas que nous traitons sont des retraitements endodontiques et grâce à des technologies modernes à la pointe du progrès, le taux de succès varie de 70 à 95 pour cent, ce qui cor- respond aux conclusions d’études récem- ment publiées.1 Avant d’entamer tout traitement com- plexe, la dentition globale doit être exami- née.Lapositiondeladentdanslabouche,son esthétique et ses exigences fonctionnelles, l’état parodontal et la quantité de structure dentairerestante,sontdesparamètresessen- tiels qu’il est impératif d’évaluer. Le débat sur les options de traitement s’est complexifié au fil des ans et les patients exi- gent des informations plus détaillées sur les traitements envisageables. En outre, le nom- bre d’options de traitement s’est développé. Une dent ayant précédemment subi un trai- tement radiculaire soldé par un échec, peut êtresurveillée,extraite,retraitée,chirurgica- lementounon,etdanscertainscas,unepose d’implant peut être envisagée. Dans un monde idéal, une analyse du rapport coût- avantage de chaque traitement possible, de- vrait être discutée avec le patient. Il s’agit d’unediscussiondifficilecarlenombredeva- riables, à la fois connues et inconnues, est considérable. Lorsque j’évalue une dent pour décider si un retraitement du canal radiculaire est une bonne option, j’essaie de trouver la source de l’infection. L’échec est presque exclusive- ment dû à la présence de bactéries. Dans la majoritédescas,lesbactériessontdansleca- nalradiculaire.Enderaresoccasions,ilyaura une infection extra-radiculaire. Des bacté- ries telles que les actinomyces, se sont révé- lées capables de survivre dans les régions de la surface de résorption radiculaire externe. Unpraticienestcependant,incapablededis- tinguer si les bactéries sont extra- ou intra- radiculaires. Lescausesnonmicrobiennesdel’échecin- cluentlaprésencedekystes,lesréactionsaux corpsétrangersetprobablement,laprésence de tissu cicatriciel au lieu d’une guérison de l’os et du tissu conjonctif. Dans le passé, on pensait que 50 pour cent des radioclartés péri-apicales étaient des kystes.2 Nous pen- sons maintenant que l’incidence de vrai kys- tes est d’environ six pour cent.3 Une autre cause d’échec possible est une réaction à un corps étranger, comme par exemple, la pou- dredetalcoulespointesdegutta-percha.Par contre,ilestpeuprobablequ’ils’agissed’une caused’échecfréquente.Enfin,leslésionsim- portantes qui se prolongent et perforent le cortex osseux vestibulaire et lingual, peu- vent parfois guérir avec le tissu cicatriciel et être mal diagnostiquées sur les radiogra- phies, comme n’étant pas guéries. La question cruciale à se poser avant d’en- treprendre le traitement est : puis-je attein- dre la zone d’infection et éliminer les bacté- ries pour créer des conditions favorables à la guérison ?Lacausecommunelaplussuscep- tible d’être à l’origine de l’échec, se trouve dans les canaux oubliés qui ont un biofilm bactérien se prolongeant au foramen apical. Ilnefautpasoublierquelaracinemédio-ves- tibulaire des molaires maxillaires, présente deux canaux, dans près de 95 pour cent des cas. Le grossissement optique, une lumière adéquate, ainsi que l’aptitude à savoir où re- garder,sontnécessairespourleslocaliser.Les incisives inférieures présentent également undeuxièmecanaldansplusde40pourcent descas,avecledeuxièmecanalsouventplacé de manière plus linguale. Nous traitons régulièrement des dents ne présentant aucune infection péri-apicale, mais ayant subi un traitement du canal radi- culaire techniquement inadéquat. Le bon sensindiqueraitàtoutpraticienenvisageant un placement de couronnes ou de bridges, sur des dents ayant subi un traitement tech- niquement inadéquat, de bien évaluer la né- cessité d’un tel traitement, car il influencera tout traitement futur. Les taux de réussite sontestimésà94pourcentdanscecas,cequi estextrêmementélevéetdonneuneidéedes traitements futurs possibles. Étude de cas Le cas suivant est un exemple de retraite- ment pour un patient qui nous a été envoyé par son dentiste pour évaluer si un retraite- mentétaitnécessaire.Lepatientétaitasymp- tomatique. Un traitement du canal radicu- laire avait été effectué dix ans auparavant. Ladent#48n’avaitpasététraitéealorsque ladent#47avaitunamalgameetuneobtura- tionducanalradiculaire.Lestestsdesensibi- lité ont révélé que la dent #48 répondait de manière positive, alors que la dent #47 don- nait une réponse négative. Les profondeurs au sondage étaient inférieures à 3mm. Il n’y avaitaucungonflementouexpansiondel’os etlesdentsn’étaientpassensiblesàlapercus- sionouàlapalpation.Unelésionpéri-apicale multiloculairede25mmsur10mm,associée aux dents #47 et 48 a été constatée (Fig. 1). Une parodontite apicale provisoire a été diagnostiquée.Lacausedelalésionétaitpro- bablement due à des bactéries intra-radicu- laires.Aucoursdesdernièresannées,lamajo- rité des dentistes auraient recommandé que la dent soit extraite et la lésion énucléée. Noussavonsqu’ilestimpossiblesurlaradio- graphie, de diagnostiquer si une lésion est odontogène ou non. Il existe deux types de kystes :lesvraiskystesetlesgranulomes.Les granulomes sont connectés au canal radicu- laire et une guérison après un traitement endodontique conventionnel est possible. Enthéorie,leskystesvraissontindépendants de l’espace du canal radiculaire et il est possi- ble que le traitement radiculaire ne soit pas suffisant pour les soigner. De nombreuses preuves suggèrent que la taille de la lésion n’influenceaucunementlerésultatquantàla guérison, bien qu’il puisse être vrai que plus lalésionestimportante,pluselleadechance d’être kystique. Nous avons conseillé à ce pa- tient de faire un retraitement du canal radi- culaire,suivid’unexamen sixmoisplustard envued’évaluerlaguérison.Lescanauxmés- iaux non traités étaient une source possible d’infection et le traitement effectué sur les canaux distaux était techniquement inadé- quat. (Fig. 1) Danslecasquenousvenonsdeconsidérer, la restauration a été enlevée et les canaux mésiaux identifiés à l’aide d’un microscope. La dent a été colorée au bleu de méthylène, afindepouvoirvérifieretévaluerlesfissures. Les cônes d’argent ont été retirés en les contournant avec des petites limes et en uti- lisant un solvant permettant de dissoudre le ciment. 3 limes de taille 15 ont été placées au- tour de chaque pointe pour les enlever intac- tes. La pâte restante et le matériel d’obtura- tion apical ont été contournés et nous avons obtenu une perméabilité, vérifiée avec le lo- calisateur d’apex. Étant donné que les canaux mésiaux pré- sentaient une double courbure, nous avons utilisé une approche séquentielle de type step-back avec des limes NiTi rotatives, afin de réduire la pression sur les instruments. Nous avons pu obtenir une perméabilité et les canaux ont été remplis avec de l’hy- droxyde de calcium à laisser pendantune se- maine. À la visite suivante, les canaux ont été irri- gués avec de l’hypochlorite de sodium et de l’EDTA afin d’éliminer l’hydroxyde de cal- cium restant, ainsi que tous les débris orga- niques et inorganiques. Les canaux ont été ensuite obturés grâce à une technique de condensation verticale à chaud, en utilisant le système B et le système Obtura (tous deux 27Endo Tribune Édition Française | Mai 2014 CAS CLINIQUE Retraitement du canal radiculaire : traiter ou ne pas traiter ? Dr Daniel Flynn,Royaume-Uni Fig.1: Radio pré-opératoire.

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