Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Turkish Edition

Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı8 larla bir karşılaştırmasını yap- mak faydalı olacaktır (10). Dental implantlar epitelyal bariyeri geçerek dış ortama açıl- dıklarından diğer vücut implant- larından farklılık göstermekte- dir. İmplant stabilitesi için osse- ointegrasyon (implantın alveolar kemik yüzeyi ile doğrudan tema- sı) şart olsa da bu yapıyı uzun dönem koruyabilmek için koro- ner kısımda bir tür epitelyal bağ dokusu ataşmanı ya da yumuşak doku tıkacı var olmalıdır. Hay- vanlar üzerinde yapılan histolo- jik çalışmalar implant çevresi diş eti oluğunu oluşturan uzun epi- telyal ataşmanın, doğal dişlerin etrafındaki ile karşılaştırıldığın- da daha kısa olduğunu ve kemik yüzeyinden kaynaklanan kolla- jen liflerin implant yüzeyine pa- ralel seyrettiklerini göstermek- tedir. Dolayısı ile mukoza-imp- lant arasındaki ataşman, peri- odontal ligament - doğal diş yü- zeyi arasındaki ataşmandan da- ha zayıftır. Yukarda tanımlanan yumuşak doku tıkacının önemi birçok çalışmada vurgulanmış olsa da implant çevresinde bu tür bir transgingival yapının olu- şum mekanizması ve suprakres- tal yumuşak dokunun rolü tam olarak bilinmemektedir. Yine bu açıdan implant çevresinde kera- tinize dokunun varlığının önemi halen sorgulanmaktadır. Bazı araştırmalara göre epitelyal hüc- relerin titanyum yüzeye yapış- maları doğal diş yüzeyine yapış- maları ile benzerlik göstermek- tedir. Dolayısı ile bazal lamina ve hemidezmozomların oluşumu söz konusudur. Buna karşın bazı araştırmacılar implant yüzeyi ile yumuşak doku arasında yapışık epitelyal ataşman ya da herhangi bir biyolojik tıkaç varlığının ta- mamen rastlantısal olduğunu sa- vunmuş ve transgingival bölge- de implant yüzeyi-yumuşak do- ku uyumunun epitelyal ataşman oluşumundan çok dokunun to- nusu ve yüzeye yakın teması ile ilgili olduğunu bildirmiştir (10). İyileşme döneminde epitelyal ataşmanın implant yüzeyi bo- yunca apikal yönde göçünü sı- nırlayan mekanizma henüz bi- linmemektedir. Bazı araştırma- cılar pürüzlü implant yüzeyinin varlığı ve bu yüzeyin kemik ile mükemmel teması üzerinde du- rurken; bir başka grup da trans- mukozal tıkacın yıkıma uğrama- sı durumunda implant çevresin- de bir cebin oluştuğunu ve peri- odontal hastalığa benzer bir has- talığın gelişip implant çevresin- de kemik kaybına neden olduğu- nu göstermiştir. Periodontal li- gament yokluğunda pürüzlü implant yüzeyi hastalığın apikal yönde doğal dişe kıyasla daha hızlı ilerlemesine neden olmak- tadır (19) Özetle, sağlıklı dental implant çevresinde implantın stabilitesini sağlayan implant yüzeyi-kemik arasındaki temas (osseointegras- yon) kuronal kısımdaki suprak- restal bağ dokusu ve/veya epitel- yal ataşmanın oluşturduğu bir tür yumuşak doku tıkacı tarafın- dan korunmaktadır. Sağlık duru- munda peri-implanter dokuların periodontal dokularla histolojik olarak karşılaştırılması aşağıdaki şekilde yapılabilir (19): 1. Doğal dişlerde dişin kökünü çevreleyen sement dokusu bulunurken, implant çevre- sinde sement bulunmamak- tadır. 2. Doğal dişler ile alveol kemiği arasında periodontal liga- ment bulunurken implantlar ile alveol kemiği arasında an- kiloz olmuş bir dişi anımsa- tan doğrudan birebir temas söz konusudur. 3. Dişler çevresinde damarsal beslenme subperiostal ve pe- riodontal ligamentte bulunan damarlardan kaynaklıdır. Buna karşılık implant çevre sindeki yumuşak dokular implantı çevreleyen kemik periostundan beslenmekte- dir. Bazı araştırıcılar peri- implanter yumuşak dokula- rın periodontal dokulardan daha az vaskülarize olduğu- nu bu nedenle de patolojik yıkımlara daha az dirençli ol- duklarını bildirmişlerdir. 4. Periodontal dokulardaki fib- riller diş yüzeyine dik yerle- şirken periimplanter doku- lardaki bağ dokusu fibril de- metlerinin, implant yüzeyine temas etmeden paralel bi- çimde seyredip, kemik yüze- yine çıktıkları ispatlanmıştır. Periimplant dokuların bu özellikleri periimplantitis geliş- mesinde rol oynamakla beraber implantların bazı özellikleri de hastalık oluşumunu etkilemek- tedir. Farklı implant yüzey özel- liklerinin implant çevresi doku yıkımının ve iltihabın miktarını etkilediği, özellikle HA kaplı implantlarda titanyum implant- larla karşılaştırıldığında daha çok kemik kaybı olduğu gözlen- miştir (20). Bir periimplantitis defekti ge- nellikle fincan tabağı veya krate- re benzer biçimde görülür ve iyi şekilde demarke olmuştur. İmp- lantın en dip kısmında mükem- mel osseointegrasyon olduğu durumlarda kemik yıkımı osse- ointegrasyon tamamen kaybol- madan implant mobilitesi işaret- leri göstermeden gelişebilmek- tedir. Yumuşak dokuların iltiha- bı ucu künt bir aletle yapılan sondalamada kanamayla seyre- debilmektedir. Cepten akıntı ge- lebilir. Sınır dokulardaki şişlik ve kızarıklık da her zaman göze çarpmayabilir ve genellikle peri- implantitise bağlı olarak ağrı ge- lişmez (21). Bakterilerin periimplant en- feksiyonlarda oynadığı rol hak- kındaki tartışma dental implan- tolojide henüz erken devrinde- dir. Bakterilerin periimplant en- feksiyonlarda oynadığı özel rolün ilk göstergeleri farklı dizaynlar- daki implantların çevresinden alınan örneklerin mikroskobik incelemeleri sonucunda ortaya çıkmıştır. İleri düzeyde cep olu- şumu olan implantların çevre- sinde yüksek seviyelerde spiro- ket miktarı görülürken; 5mm’yi aşmayan stabil ceplerin implant- ların çevrelerindeyse kokların baskın olduğu bir floraya rastlan- maktadır. Mikroskobik incele- mede başarısız, düşen implantla- rın çevreleri hareketli çomaklar, fusiform bakteriler ve spiroket- lerden zenginken; başarılı imp- lantlardan alınan örnekler az miktarda kok bakteri ve çok az da çomak şeklinde bakteri içerir. Ayrıca başarısız implantlardan alınan örneklerin %41’i gram negatif anaerobik çomaklardan oluşuyordu. Bu organizmalara ek olarak Fusobacterium türleri ve Prevotella intermedia’ya sıklıkla yüksek düzeylerde tespit edil- miştir. Başarılı bir implant ekim sonucu az miktarda bakteri üre- mesi ve bakterilerin çoğunun gram pozitif kok olmasıyla ka- rakterizedir. Bu sonuçlara bakı- larak periimplantitisin aynı kro- nik periodontitisteki modele uy- gun oluştuğu bölgeye özgü bir hastalık gelişimi olduğu sonucu- na varılabilir (21). Başarısız implantların mik- roflorası üzerine de birçok araş- tırma yapılmıştır. Yeni yerleştiri- len implantların mikrobiyolojisi üzerine yapılan prospektif bir çalışmada, bir hastada periimp- lant enfeksiyon gelişimi klinik ve mikrobiyolojk olarak kaydedil- miştir. Enfeksiyonun klinik işaretle- ri olan cep oluşumu, akıntı gel- mesi implantasyondan 120 gün sonra ortaya çıkmıştır. 21. gün- den itibaren kok bakterilerin sa- yısında düşüş ve çomak şeklin- deki bakterlerin sayısında ise eş zamanlı bir artış gözlenmiştir. Actinomyces odontolyticus ilk olarak 21. günde saptanırken fu- sobacteriumlar 42. günden sonra saptanmıştır. 120. gün ilk defa spiroketler bulunmuş, klinik ola- rak akıntı ve 6 mm’lik cep son- dalama derinliği kaydedilmiştir. Bu çalışmada da, periimplantiti- sin doğal dişteki kronik peri- odontitis modelindeki gibi bak- terilerle birleşik, bulunduğu böl- geye özgü bir hastalık gelişimi olduğu sonucuna varılabilir. Bu P. intermedia, Fusobacterium gi- bi varsayılan periodontal pato- jenleri de içermektedir; fakat P. Gingivalisi içermez. Spiroketle- rin varlığı da hastalıkla yakından ilişkiliydi (22). Sonuç olarak, mikroorganiz- malar periimplant patolojisinde rol almaktadır. Klinik olarak sağ- lam implantlarla periimplant pa- toloji bulunan implantlar arasın- da çok açık bir mikrobiyolojik fark bulunmaktadır. Hiç şüphe yok ki; gram (-) anaerop bakteri- ler periimplant bölgedeki patolo- jik gelişmelerde rol almaktadır- lar. Bu organizmalar periodonti- tis ve ağız enfeksiyonlarından so- rumlu olduklarından şüpheleni- len patojenlerdir. Kesinlikle ba- şarılı bir implantın fizyolojik flo- rasının özelliklerinden değiller- dir. Antimikrobiyal tedaviler kli- nik parametreleri iyileştirmek için anaerop bakterileri baskıla- mayı amaçlamaktadır. Yine de doku kaybı ile özgül patojenler arasında doğrudan bir neden-so- nuç ilişkisinin kanıtlandığını id- dia etmek için henüz erken gö- rünmektedir. Tekrar belirtilmeli ki; birçok faktör implant çevresi dokuların sağlığını etkileyebil- mektedir.. Bakteriyel enfeksiyon- lar osseointegrasyonun sağlana- madığı ya da mikrobiyolojik ol- mayan nedenlerle kaybedildiği durumlarda ikincil olarak gelişen bir olgu olabilmektedir. Spesifik enfekiyonları ve bakteriyel ne- denden olmayan başarısızlıkları da içeren farklı periimplant has- talık şekillerinin varlığına işaret eden çalışmalar, mikrobiyolojik testlerin osseointegre implantla- rın farklı teşhis sorunlarını çöz- mede çok değerli araçlar olduk- larını göstermişlerdir (22). Tam dişsiz ve kısmen dişsiz bireyler uygulanan implantların çevrelerindeki mikrofloralar arasındaki farklar da araştırıl- mıştır. Yapılan çalışmalarda, implantasyon öncesinde ağız boşluğunda mevcut bulunan mikrofloranın, implant çevresin- de oluşan yeni mikrofloranın kompozisyonunu belirlediği so- nucuna ulaşılmıştır. Tamamen dişsiz hastalarda implant çevre- sinde oluşan bakteri kolonileri öncelikle komşu yumuşak doku- lardan kaynak alır. Bir araştır- mada tam dişsiz ağızlardaki implantlardan alınan örneklerde spiroketlere rastlanmazken, kıs- mi dişsiz hastalardan alınan ör- neklerde hem dişlerde hem de implant yüzeylerinde spiroket varlığı tespit edilmiştir. Kısmi dişsiz hastalarda ayrıca daha çok siyah pigmentli gram (-) anae- rop bakteriye rastlanmıştır. Kıs- mi dişsiz hastalarda dental mik- roflora bakteriler için önemli bir ek kaynak teşkil etmektedir (21). Yapılan bir çalışmada kısmi dişsiz hastaların kalan dişlerinin ceplerinde tespit edilen aynı tür bakterilerin implant çevresi olu- ğa da yerleştikleri gösterilmiştir. Eğer dişeti ceplerinde periodon- tal patojenler tespit edilmişse 3 ay sonra aynılarına implant böl- gelerinde de rastlanmıştır (17). Retrospektif bir çalışma diş- lerini periodontitis nedeniyle kaybeden tam dişsiz hastalarda implant tedavisinin başarısının, periodontitis hikayesi olmayan tam dişsiz hastalara göre daha düşük olduğunu ortaya çıkar- mıştır . Periodontitise olan bariz eğimi ve periodontal patojenle- rin yayılmaları nedeniyle peri- odonititis hikayesi olan kısmi dişsiz hastalar periimplantitis gelişmesi açısından yüksek risk grubunda ele alınmalıdırlar (21). Yapılan çalışmaların bize gösterdiğine göre; periimplanti- tise bağlı implant kayıplarının en aza indirgenmesi için hasta- lık başlangıç evresinde saptan- malı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir (23). Dental İmplantları Yerleştirme Prensipleri Dental implantların yerleşti- rilmesi esnasında infeksiyon kontrolü açısından yayınlanmış birkaç makale bulunmaktadır. Varolan prensipler cerrahi ala- nın izole edilmesini ve kontami- nasyondan uzak olmasını savun- maktadır (24,25). Ağız kavitesin- de bunları gerçekleştirebilmek pek mümkün değildir. Ayrıca; hastanın tükürüğü ile operasyon bölgesinin kontaminasyonunun başarıyı engellemediği açıklan- maktadır (26). Buna ek olarak, kontol altındaki operasyon saha- sı ve çevresel olarak daha az kontrol altındaki bir diş hekimli- ği fakültesi kliniği arasında osse- ointegrasyon başarısı açısından herhangi bir belirgin fark tespit edilmemiştir (27). Bu da; vücu- dun diğer bölgelerine yerleştiri- len implantlarla dental implant- ların başarısı karşılaştırıldığında operasyon sahasının o kadar kri- tik önem taşımadığını ifade ede- bilmektedir. Cerrahi sırasında ağız florasından kontaminasyo- nun azatılması için birçok strate- ji belirlenmiştir (28,29). In-vivo yapılan bir çalışmada, Porphyro- monas gingivalis’in uzaklaştırıl- masında klorheksidinin süspan- siyon olarak kullanılmasının ,an- tibiotik kullanımına göre daha etkin olduğu gösterilmiştir (30). Diğer bir çalışmada ise buna benzer sonuçlar elde edileme- miştir (31). Implant yerleştirilmesi sıra- sında profilaktik olarak antibiotik kullanımı ikilem taşımaktadır. Bir Cochrane derlemesi antibio- tik kullanımı hakkında yetersiz ispat olduğunu bulmuştur (32). Buna karşın aynı derlemenin güncelenmiş halinde;cerrahiden 1 saat önce 2 gr amoksisilin ve- rilmesinin dental implantların erken kaybını azaltığı belirtil- miştir (33). Günümüzde, peri-implantitis tedavisinde en başarılı yöntem için güvenilir data bulunmamak- tadır (34). Enfekte olmuş imp- lantlar için önerilen tedaviler: • Mekanik temizlik • Farmakolojik tedavi( klor- heksidinle yıkama, lokal an- tibiotik ve sistemik antibiotik kullanımı) • Cerrahi işlemler( açık flap uygulanması) • Resektif işlemlere ek olarak rejeneratif tekniklerin kulla- nılmasıdır ( 19, 35,36). Başarı ve Başarısızlığın Değirlendirilmesi Birçok ülkede ve Türkiye’de dental implantların başarı ve kaybı hakkında epidemiyolojik data sağlayan sürveyans prog- ramları bulunmamaktadır. Tam tersine; Finlandiya’da yerleştiri- len ve tedaviye bağlı komplikas- yon sonucu çıkarılan tüm imp- lantlar bir implant kayıt siste- minde saklanmaktadır. Bu prog- ram hastalara daha güvenilir bir tedavi uygulayabilmek için yak- laşık 20 yıldır kullanılmaktadır (37). Bu veriler ışığında; dental implantların kaybı ve kompli- kasyonlarını içeren datanın sis- tematik yöntemle toplanması ve rapor edilmesi tavsiye edilmek- tedir. Bu sağlanırsa; implant te- davisini etkileyen mikrobiyoloji, tedavi sonuçları ve klinik siste- matiğinin formülasyonu daha ayrıntılı analiz edilebilecektir. Kaynaklar 1. Pye A.D, LOckhart D.E.A, Dawson M.P, Murray C.A, Smith A.J. A revi- ew of dental implants and infection. J of Hospital Infection 2009; 72:104- 110. 2. Mupparapu M, Beideman R. Ima- ging for maxillofacial reconstructi- on and implantology. In: Fonseca RJ, editor. Oral and maxillofacial surgery. Phiadelphia:Saunders; 2000.p.17-34. 3. Wortington P. Introduction: history of implants. In: Wortington P, Lang BR, Rubenstein JE, editors. Osseoin- tegration in dentistry: an overview. 2nd ed. Illionis: Quintessen- ce;2003.p2. 4. Branemark PI. Osseointegrasyon and its experimental background. J Prosthet Dent 1983;50:399-410. 5. Jokstad A, Bragger U, Brunski JB, Carr AB, Naert I, Wennerberg A. Quality of Dental implants. Int Dent J 2003; 53: 409-443. 6. Jokstad A, Brägger U, Brunski JB, Carr AB, Naert I, Wennerberg A. Quality of dental implants. Int Dent J 2003; 53: 409-443. 7. Bränemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast reconstr Surg 1969;3:81-100. 8. Hansson HA, Abrektsson T, Bräne- DT Sayfa 9DT Sayfa 7DT

Pages Overview