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Dental Tribune Italian Edition

10 Ortho Tribune Italian Edition - Ottobre 2014Ortho Giovani Estrarre o non estrarre: qual è il ruolo dei tessuti molli nella nostra decisione? Elia Kodjo Chardey Introduzione Una delle tematiche più dibattu- te negli ambienti ortodontici è quella legata alla questione dell’e- strazione dei denti permanenti per migliorare la relazione dento- scheletrica di un paziente. Molti dei commenti negativi legati alle terapie estrattive vertono sull’as- sioma che l’estrazione, ad esempio, di quattro premolari produce un antiestetico profilo dei tessuti mol- li causato da un “appiattimento” o da una “fuoriuscita” delle labbra in relazione al mento e al naso. Tutta- via, queste supposizioni sembrano basate in larga parte su opinioni e case report aneddotici, e mancano di un supporto concreto dalla lette- ratura scientifica referenziata. Inoltre, sempre riguardo questa conclusione, ci sono teorie non di- mostrate secondo le quali eventuali cambiamenti che avvengono a livel- lo dei tessuti duri possano incidere direttamente sui soprastanti tessu- ti molli e quelle secondo le quali la normale maturazione dei tessuti non giochi un ruolo significativo nel periodo post-trattamento e nei risultati a lungo termine inerenti al profilo facciale1 . In fondo, come già era stato ricorda- to da Liebermann in un suo articolo del 1982, «il nostro ruolo per quan- to riguarda i cambiamenti facciali a lungo termine che si susseguono nel corso della vita dei nostri pa- zienti potrebbe essere meno signifi- cativo di quanto pensiamo». Analisi del problema: cosa ci dice la letteratura Se diamo un’occhiata alla lettera- tura scientifica internazionale, gli studi che hanno analizzato gli effet- ti del trattamento ortodontico sul profilo dei tessuti molli attraverso la valutazione di campioni trattati con protocollo estrattivo rispetto ad altri non estrattivi non sono molti, ma sono di un certo valore per la ri- soluzione di questo dibattito. Mentre alcuni professionisti sono convinti che il trattamento orto- dontico influenzi il profilo dei tes- suti molli, rimangono molte con- troversie circa la precisa risposta dei tessuti molli agli spostamenti dentali. Una correlazione positiva tra il movimento incisale e i cam- biamenti dei tessuti molli è stato riportato da uno studio di Ross e collaboratori del 1977. D’altro canto, gli studi di Angelle (1973) e Hershey (1972) hanno mostrato che i cam- biamenti nella posizione dentale non sono sistematicamente segui- ti da cambiamenti nel profilo dei tessuti molli ad esso proporzionali. Variabili quali la morfologia delle labbra, il tipo di trattamento (te- rapia estrattiva piuttosto che una senza estrazioni, scelta estrattiva), sesso del paziente ed età, sono stati tenuti in considerazione per ciò che riguarda le differenze individuali legate alla risposta dei tessuti molli (Wisth, 1972; 1974). Finnoy e collaboratori (1987) han- no riscontrato che c’erano poche differenze a livello del profilo dei tessuti molli nei due gruppi di sog- getti con malocclusione dentale di Classe II divisione 1, malocclusioni trattate con e senza estrazione nelle loro valutazioni a 3 e a 5 dalla fine del trattamento. Tuttavia, tra i due campioni, sono emerse differenze significative a livello del profilo dei tessuti molli esistenti prima del trattamento. Looi e Mills (1986), invece, hanno va- lutato anche i cambiamenti di posi- zione a livello del labbro e degli inci- sivi sempre analizzando due gruppi di soggetti con malocclusione di classe II divisione 1, uno trattato con estrazioni, l’altro senza. Nonostante i due autori abbiano riscontrato un maggiore arretramento di entram- bi gli incisivi e del labbro inferiore nel gruppo sottoposto al protocollo estrattivo, un valido confronto tra i gruppi è stato difficile a causa delle differenze sostanziali nella mecca- noterapia utilizzata per trattare cia- scun gruppo. Inoltre, i cambiamen- ti a livello delle labbra sono state misurati dalle linee di riferimento scheletrico medio craniali, senza quantificazione delle variazioni po- sizionali del labbro rispetto al tessu- to molle di mento e naso. Paquette, Beatty e Johnston (1992) hanno confrontato gli effetti della terapia estrattiva e non estrattiva sul profilo facciale di soggetti con malocclusione di classe II con un deficit di lunghezza d’arcata “bor- derline”. Si è riscontrato che l’arcata dentaria era significativamente più sporgente nel campione non estrat- tivo, sia nelle rilevazioni al termine del trattamento sia nei richiami a distanza di più di dieci anni. Alla fine, due studi paralleli condot- ti da Dobrocky e Smith (1989) e da Young e Smith (1993) misero in evi- denza che, nonostante la retrazione media delle labbra fosse significati- vamente maggiore nel loro gruppo estrattivo, le variazioni individuali nel cambiamento facciale, come de- terminato per mezzo delle deviazio- ni standard, erano simili tra i vari gruppi. La scoperta più importan- te, tuttavia, è che la “frequenza di effetti indesiderati del viso”, come misurato mediante un confronto con gli angoli labio-mentale e naso- labiale ideali e valutando la posizio- ne del labbro rispetto alle linee di riferimento del volto, era simile sia per il gruppo trattato con protocol- lo estrattivo sia per quello trattato senza estrazioni. Inoltre, nello stu- dio di Drobocky e Smith, soltanto il 15% dei pazienti trattati con avulsio- ne dei quattro primi premolari mo- strava un profilo che poteva essere classificato come “eccessivamente concavo”. La teoria secondo cui una terapia estrattiva appiattisce il profilo pre- sume che la quota più grande di retrazione incisale avviene secon- dariamente all’avulsione avviene al dente e che i tessuti molli agisco- no come un telo passivo che segue i sottostanti cambiamenti dentali in una quota corrispondente e pre- vedibile2. La letteratura scientifica, tuttavia, non supporta questa ipo- tesi. Numerosi sono gli studi redatti con l’obiettivo di quantificare la risposta dei tessuti molli rispetto alle varia- zioni dei tessuti duri, con risultati per lo più ambigui. La maggior par- te di questi studi ha descritto una relazione esistente tra l’arretramen- to degli incisivi e la retrazione del labbro, ma la “forza” di questo rap- porto varia notevolmente a seconda degli stessi. Si è generalmente giunti alla conclusione che il rapporto tra i tessuti molli e duri è sottoposto a una grande variabilità individuale, e l’assioma per il quale la variabilità individuale differisce tra casi estrat- tivi e non, appare ingiustificato2 . Le considerazioni a lungo termine sul profilo dei tessuti molli devo- no tenere conto anche dei normali cambiamenti legati all’invecchia- mento e le considerevoli variazioni interindividuali. È stato dimostrato che la crescita del naso e del mento negli adolescenti non trattati supe- ra di molto il concomitante cambia- mento delle labbra. Questo normale cambiamento dovuta all’invecchia- mento tende a continuare durante la post-adolescenza, risultando in un’ulteriore “retrazione relativa” delle labbra (Nanda et al., 1990). Considerazioni cliniche sulla scelta terapeutica La caratteristica peculiare di un trattamento ortodontico è quel- la di essere “dinamico”, in quanto le condizioni cliniche sono in co- stante cambiamento, via via che la malocclusione si va risolvendo. Ciò significa che è indispensabile avere l’abilità di valutare lo stato del trat- tamento in ogni suo momento e for- mulare un piano di trattamento che sia continuo e progressivo. I movimenti principali sono limi- tati all’arcata mascellare: ogni mo- vimento dentale nell’arcata mandi- bolare è limitato a pochi millimetri e generalmente riguarda solamen- te l’allineamento degli incisivi che si ottiene in maniera semplice. Dal momento che, nella maggior parte dei casi, l’arcata inferiore è relati- vamente “stabile”, essa diventa un adeguato punto di riferimento in relazione centrica per il posiziona- mento dei denti dell’arcata supe- riore. Generalmente la decisione di ricor- rere alle estrazioni per risolvere una malocclusione si basa sulla valuta- zione di tre fattori: 1. l’analisi dello spazio; 2. l’altezza del morso; 3. l’estetica facciale. La situazione “ideale” per le estra- zioni è rappresentata da una maloc- clusione in dentizione permanente, con affollamento, un morso norma- le o moderatamente profondo e una faccia normodivergente con profilo convesso (una tipica malocclusione di I classe). In una situazione come quella de- scritta, le ragioni della scelta estrat- tiva sono ovvie: lo spazio necessario a risolvere l’affollamento verrà for- nito dalle estrazioni, che non saran- no controindicate dagli altri due fat- tori, l’altezza del morso e il modello facciale, poiché questi sono compa- tibili con la terapia estrattiva. Se, al contrario, l’affollamento fosse accompagnato da morso profondo, con trauma a livello palatale, in un soggetto con modello facciale ipo- divergente e profilo concavo, il trat- tamento estrattivo, probabilmente, non sarebbe appropriato, perché sia il morso che il profilo controindi- cherebbero le estrazioni. Trattamenti ortodontici a confronto: prima e dopo Nel caso 1, la paziente è stata sotto- posta a terapia ortodontica preve- dente l’estrazione dei primi premo- lari superiori e inferiori. Nel caso 2, la paziente è stata sottoposta a tera- pia fissa con l’ausilio di una trazione extraorale combinata. In entrambi i casi si può osservare come si sia raggiunto un buon risultato occlu- sale, a fronte di un mantenimento ottimale del profilo e dell’estetica facciale. Conclusioni Dal momento che la letteratura è concorde nell’affermare che la mag- gior parte delle caratteristiche cra- nio-facciali pre-trattamento risul- tano simili tra protocolli estrattivi e non1,2, la protrusione labiale piut- tosto che altri fattori legati ai tessuti molli non devono essere considerati importanti nella nostra scelta. D’altro canto, un affollamento den- tario severo è da sempre stato un fattore decisivo nella scelta estrat- tiva, così come un’eccessiva vesti- bolarizzazione del gruppo incisivo superiore e/o inferiore (indicativi in questo senso sono valori cefalome- trici come l’IMPA e l’angolo formato dall’asse dell’incisivo inferiore con l’asse A-Pog, oltre alla valutazione del limite anteriore della dentatu- ra). Questo perché è stato dimo- strato che i trattamenti non estrat- tivi comportano generalmente una proinclinazione del gruppo incisale inferiore dovuto alle fasi di allinea- mento per la ricerca di spazio in ar- cata, mentre nei trattamenti estrat- tivi gli incisivi inferiori tendono a rimanere nella stessa posizione o a lingualizzarsi e gli incisivi superiori si endoinclinano (secondo Saelens e collaboratori, di circa 2 mm1). Que- sto, tuttavia, non si riflette in alcun cambiamento significativo della po- sizione delle labbra. >> pagina 11 Fig. 1 Fig. 2 Elia Kodjo Chardey

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