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Dental Tribune Italian Edition

5Ortho Tribune Italian Edition - Ottobre 2014 Ortho Sviluppo Rosamaria Fastuca L’ortodonzia nell’era del digitale: il conflitto di meraviglie secondo Einstein Rosamaria Fastuca, Piero Antonio Zecca «Il processo di una scoperta scienti- fica è un continuo conflitto di me- raviglie», affermava lo scienziato Albert Einstein. Negli ultimi anni si è assistito al passaggio di un’era che ha coinvolto tutta l’odontoiatria, inve- stendo anche l’ambito ortodontico. Le innovazioni tecnologiche a più ampio spettro di quella che viene conosciuta e divulgata come “terza rivoluzione industriale” sono state fagocitate da tutto il mondo della moderna medi- cina con un ampliamento senza pre- cedenti delle possibilità diagnostiche e terapeutiche. In ortodonzia, il ter- mine “digitale” è stato privato del suo primario significato legato all’ambito numerico per essere sineddoticamen- te shiftato a tutto ciò che riguarda le tecniche di imaging tridimensionale (3D), che negli ultimi anni popolano le copertine delle riviste scientifiche di settore. Le prime applicazioni del tridimensionale in ortodonzia risal- gono infatti al 1944, con le registrazio- ni stereofotogrammetriche del viso di pazienti trattati ortodonticamente di Thalmann‑Degan, e al 1979 quando Montgomery effettuò le prime tomo- grafie computerizzate per studiare l’anatomia delle cavità nasali. Ancora oggi, però, le nuove tecnologie di ima- ging tridimensionale sono oggetto di dibattito sulle reali indicazioni e i loro reali vantaggi. «Il mondo che abbiamo creato è il prodotto del nostro pensiero e dun- que non può cambiare se prima non modifichiamo il nostro modo di pensare», sempre Einstein ci aiuta a percorrere la storia dell’imaging in ortodonzia. Sin dall’introduzione del- la teleradiografia in proiezione latero- laterale e del tracciato cefalometrico di Broadbent nel 1931, infatti, gli or- todontisti utilizzano la cefalometria tradizionale di routine per effettuare diagnosi e pianificazione di tratta- mento, spesso corredando questo esame radiografico con altri in diver- se proiezioni (postero-anteriore, or- topantomografia, endorali occlusali e periapicali) con l’esigenza di aumen- tare il numero e la certezza delle in- formazioni di un esame radiografico bidimensionale soggetto a distorsio- ni, ingrandimenti e falsi radiografici, aumentando così significativamente il rischio di danno biologico da ra- diazioni ionizzanti per i pazienti. La teleradiografia in proiezione laterale, infatti, presenta errori legati sia alla tecnica radiografica sia all’assunto di effettuare un esame bidimensionale in un soggetto tridimensionale e mai perfettamente simmetrico, e questi errori possono essere riassunti nella classificazione di Hatcher. Nonostante i suoi limiti, il tracciato cefalometrico standard rappresenta uno strumento semplice e conosciuto universalmente per la diagnosi orto- gnatodontica ed è radicato da decen- ni nella pratica clinica e scientifica. Iniziare a usare le nuove tecnologie di imaging tridimensionale presuppone un percorso formativo e una curva di apprendimento che rendono il loro diffondersi in parte più lento e diffici- le. «La perfezione della tecnologia e la confusione degli obiettivi sembrano caratterizzare la nostra epoca.» La possibilità di imaging tridimen- sionale – sia con mezzi invasivi, quali la tomografia computerizzata Cone Beam (CBCT), sia non invasivi, quali le scansioni tridimensionali intrao- rali ed extraorali – presenta il pregio di fornire innumerevoli informazio- ni al clinico e al ricercatore, che però nello stesso tempo possono risultare troppe e difficili da interpretare e da ricercare senza un adeguato training. Da qui la nascita di molteplici softwa- re che ricavano le tipiche immagini bidimensionali simil ortopantomo- grafiche e teleradiografiche a cui il cli- nico è molto più abituato e che sono a lui più familiari e di semplice inter- pretazione. Le nuove tecnologie offro- no quindi numerose possibilità, che vengono in parte ridotte a una mera emulazione di metodi più imprecisi e che eliminano gran parte delle infor- mazioni ottenibili per un motivo di “maggiore familiarità” da parte degli ortodontisti. Fondamentale diventa quindi il ruolo dell’informazione e dell’istruzione per poter sfruttare appieno queste nuove tecnologie. «La mente che si apre ad una nuova idea non torna mai alla dimensione prece- dente.» E proprio così: chi impara ad approc- ciarsi all’ortodonzia digitale e tridi- mensionale non riesce più a farne a meno. L’abbassamento delle dosi grazie alle nuove tecnologie volume- triche radiologiche a raggio conico e a field of view (FOV) ridotti permette di poter scegliere la prescrizione di una CBCT in molti più casi di quanto fosse possibile negli anni precedenti. È stato riconosciuto l’utilizzo diagno- stico della CBCT nel caso di elementi dentari inclusi (Fig. 1)1 , che ha rappre- sentato per anni, e fin dall’inizio della diffusione delle tecniche radiologiche tridimensionali low dose, l’indicazio- ne di elezione, permettendo la cor- retta individuazione tridimensionale dell’elemento incluso, la pianificazio- ne del recupero ortodontico-chirurgi- co e la presenza di riassorbimenti ra- dicolari anche minimi degli elementi dentari adiacenti, determinante nella scelta di eventuali estrazioni. L’impie- go delle CBCT nell’analisi dei volumi aerei dopo espansione palatale e in- terventi di chirurgia ortognatica, spe- 1. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in or- thodontics. Position statement by the Ame- rican Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Nov;116(5):661. 2. Caprioglio A, Meneghel M, Fastuca R, Zec- ca PA, Nucera R, Nosetti L. Rapid maxil- lary expansion in growing patients: Corre- spondence between 3-dimensional airway changes and polysomnography. Int J Pedia- tr Otorhinolaryngol. 2014 Jan;78(1):23-7. 3. National Council on Radiation Protection & Measurements. Radiation Protection in Dentistry (Report No. 145). Bethesda, MD: NRCP Publications; 2003. bibliografia Fig. 1 - Ricostruzione 3D di canini inclusi. Fig. 2 - Scansione intraorale a colori delle arcate dentarie. Fig. 3 - Scansione tridimensionale del volto. Fig. 4 - Tecnica ibrida di allineatori e attacchi linguali Beatrice© computer assistita (si ringrazia il prof. Aldo Macchi, Università degli Studi dell’Insubria, Varese). cialmente in pazienti con sindrome da apnee ostruttive notturne (OSAS), ha permesso di valutare il volume tridimensionalmente delle alte vie aeree con l’acquisizione di nuove con- sapevolezze sulla risposta dei tessuti2 . Inoltre, la valutazione con CBCT dei trattamenti con espansione rapida del mascellare ha messo in luce effetti indesiderati, quali la disarticolazione delle suture circum-mascellari e an- che più profonde fino all’allargamen- to dello spazio suturale della sincon- drosi sfeno-occipitale, fenestrazioni e danni radicolari e parodontali degli elementi pilastro dell’apparecchiatu- ra che stanno portando alla rivaluta- zione dei protocolli terapeutici in atto con diverse proposte di protocolli di espansione lenta per la riduzione del carico delle forze trasmesse. La possi- bilità di effettuare CBCT prima e dopo trattamento ortodontico permette la reale valutazione dei limiti anatomici corticali, che non dovrebbero essere violati nello spostamento delle radi- ci degli elementi dentari. Qualora vi fosse riscontro radiografico di fene- strazioni radicolari senza alcun segno clinico, si ravvede la necessità di con- trolli periodici con maggiore monito- raggio parodontale. Sempre più valido risulta però ad oggi il principio “ALARA” (As Low As Reaso- nably Achievable)3 cioè la necessità di somministrare radiazioni ionizzanti solo quando soddisfatto il principio di giustificazione e il rapporto rischio/ beneficio. Sulla base dell’ALARA stan- no emergendo tecniche di imaging non invasive corollarie alla diagnosi ortodontica sempre più numerose. L’utilizzo degli scanner intraorali è risultato essere preciso e affidabile, e le nuove tecnologie a colori per- mettono un’acquisizione rapida di immagini assimilabili alle fotogra- fie intraorali con perizia di dettagli (Fig. 2). Inoltre, i file 3D ottenuti dalle scansioni possono essere manipolati per effettuare setup ortodontici e so- vrapposizioni pre e post-trattamento con i volumi ottenuti dalle CBCT. L’u- tilizzo della sistematica integrata con scanner intraorali ha permesso inol- tre lo sviluppo di metodiche di setup con trattamenti ibridi con allineatori trasparenti utilizzati in rifinitura di trattamenti con bracket customizzati per informazioni e materiali che pos- sono essere utilizzati come supporti per aumentare la frizione dell’alline- atore stesso e, quindi, la possibilità di movimento (Fig. 3). L’utilizzo degli scanner si estende anche al volto e ai tessuti molli facciali (Fig. 4), associato a tecniche di fotografia 3D e stereofo- togrammetria con precisione oltre i 2 mm. Già pubblicati i primi studi che valutano la corrispondenza delle ana- lisi cefalometriche dei tessuti molli tridimensionali con la diagnosi tradi- zionale effettuata con la cefalometria su teleradiografia latero-laterale. La possibilità di effettuare una diagnosi scheletrica abbastanza corrispon- dente ai reali rapporti cefalometrici tra le componenti osseo-dentali apre chiaramenteloscenarioperunnuovo approccio non invasivo alla diagnosi ortognatodontica. Alla luce delle ultime pubblicazioni in ambito di ortodonzia digitale occorre quindi non solo un corretto processo di istruzione e comprensione, ma di rinnovo, che non è solo tecnologico, ma anche in parte concettuale di revi- sione delle precedenti conoscenze da cui non si può più ormai prescindere. Abbiamo a tal proposito intervistato il prof. Alberto Caprioglio, direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia e funzione masti- catoria dell’Università dell’Insubria e presidente eletto del Board italiano di Ortodonzia, nonché socio attivo della Angle Society of Europe. Abbia- mo chiesto quali secondo lui fossero i reali vantaggi, se esistono, dell’orto- donzia digitale nella pratica clinica, e concludiamo brevemente con la sua risposta: «L’applicazione delle tecnologie digitali in ortodonzia ci ha permesso di avere notevoli vantaggi clinici soprattutto nella programmazione dei casi che ri- chiedono interventi chirurgici di sbrigliamento e allineamento di elementi inclusi e in senso più lato per la possibilità di setup nella chi- rurgia ortognatica e nei pazienti in cui in nostri trattamenti possono aumentare il rischio parodontale. Ciononostante, ancora ad oggi non abbiamo cambiato il nostro modo di fare ortodonzia alla luce di que- ste nuove conoscenze. Forse, anzi sicuramente, succederà in futuro. In fondo, anche quella che era “la pazza idea dell’aeroplano dei fratel- li Wright” oggi è entrata a far parte della nostra routine».

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