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Dental Tribune Italian Edition

30 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Ottobre 2014 << pagina 29 Il piano di trattamento di questo caso includeva un trattamento parodontale conservativo e richiami per il tratta- mento di infiammazioni, estrazione dei denti e impianto immediato con rigene- razione ossea e tissutale guidata. Chirurgia Prima di estrarre gli incisivi, le corone 13 e 23 sono state rimosse e i denti sono stati preparati per l’applicazione di un ponte provvisorio. Con una ceratura sul modello della situazione e sui pontic, è stata creata una forma ottimale per supportare e modellare il tessuto mole durante la fase di guarigione. Nello stes- so tempo, il ponte provvisorio funziona comecoperturadellaferitasenonèpos- sibile la chiusura primaria (Figg. 3-6)1-4 . Nella fase successiva, i denti da 12 a 22 sono stati estratti. Il contorno del lembo risparmiava la papilla mediana e quella mesialesu12e22.Acausadeidifettiossei interprossimali, lo scollamento della pa- pillainquestaregioneavrebbeportatoa gravi recessioni. I difetti ossei verticali, soprattuttotra11e12,eranoovvidopolo scollamento del lembo a tutto spessore. Sono state eseguite incisioni di rilascio distalmente ai canini e solo nella gen- giva aderente per evitare la formazione di cicatrice attraverso tagli verticali nel- la mucosa. Il vestibolo basso rendeva meno logico uno lembo a spessore par- zialeoatascaperiostale.Mobilizzandoil tessutomolledallelabbramediantealtri design di lembo porterebbe a limiti fun- zionali, tensione della sutura e plastica gengivalesecondariaperriposizionareil tessuto molle coronale tras-posizionato. I margini della ferita sono stati ridefiniti per rimuovere l’epitelio prolungato e i difetti ossei liberati dalla crescita inter- na del tessuto molle (Figg. 7-10). La per- dita di osso orizzontale era moderata. Gli impianti sono stati posizionati leg- germente sottocrestali. Sebbene il gap tra gli impianti e il piano buccale fosse circa 1-1,5 mm e lo spessore del piano buccale 1-1,5 mm a causa del riassorbi- mento, abbiamo optato per impianti 3,8 mm,lasciandoungapdi1,5mmalpiano buccale5-10 . Lo spazio interimplantare e il piano buccale sono stati incrementati con una combinazione di alloinnesto e xenoinnesto. Lo xenoinnesto è stato applicato anche sul piano buccale, in modo da manipolare il riassorbimento del piano buccale. Come barriera è stata utilizzata una membrana di pericardio (Fig. 11). L’anatomia dell’arcata superiore e il vestibolo basso non permettevano unachiusuraprimaria.Perproteggerela membrana dal riassorbimento proteoli- tico e l’incremento, abbiamo applicato due strati di tessuto sulla membrana. Attraverso lo strato di collagene e la pro- tezione del ponte provvisorio, dopo due settimane ci si aspettava granulazione libera della copertura dell’alveolo estrat- tivo (Fig. 12)11,12 . Il paziente è stato sottoposto a richiami settimanali con profilassi e istruzioni di igiene. Tre settimane dopo l’intervento, sono state rimosse le suture. La situazio- ne clinica non mostrava irritazione e la guarigione e la chiusura della ferita era- no ideali (Fig. 13). Seconda fase e protesi La riapertura è stata eseguita dopo 3 mesi con incisioni crestali minimamen- te invasive. Una papilloplastica ha mo- Fig. 1 - Situazione clinica iniziale. Fig. 2 - Vista coronale della situazione clinica iniziale. Fig. 3 - Modelli per la pianificazione dei provvisori. Fig. 4 - Ceratura del ponte provvisorio. Fig. 5 - Ponte provvisorio con pontic. Fig. 6 - Vista frontale del ponte provvisorio. Fig. 7 - Alveoli estrattivi. Fig. 10 - Vista coronale degli impianti inseriti. Fig. 11 - Controllo radiologico dopo la chirurgia. Fig. 12 - Chiusura del lembo. Fig. 8 - Scollamento del lembo e posizionamento degli impianti. Fig. 9 - Inserimento di quattro impianti. dificato i margini della ferita tra 11-12 e 21-22(Fig.14).Dopo3ulteriorisettimane, è stata rilevata l’impronta. La situazione guarita mostrava una qualità ottimale del tessuto molle e una quantità di gen- giva aderente adeguata. Abbiamo misu- rato 2-2,5 mm di altezza di tessuto molle sopra ai colletti implantari, sufficienti per il necessario profilo di emergenza. Con l’aiuto di protesi con forma conves- sa o concava il tessuti molle può essere modellatonelladirezionenecessariaper l’estetica (Figg. 15-16)13-16 . Le corone finali mostravano un risultato di successo. Le papille e le pseudo papille riempivano lo spazio prossimale. Il contatto prossi- male doveva essere più lungo e largo del normale al fine di compensare la prece- dente perdita ossea verticale, soprattut- to nella regione 11-12. In ogni caso, non vi erano triangoli neri, il paziente era soddisfatto e con un’igiene corretta il risultato estetico si sarebbe ottimizzato nei mesi successivi. Quindi, non vi era necessità di intervenire con ceramica rosa (Figg. 17-19). Discussione Nella situazione parodontalmente compromessa, è importante decidere se un trattamento parodontale curati- vo offre risultati soddisfacenti a lungo termine. Come in questa occasione, l’e- strazioneinunmomentocrucialeaiuta a preservare ciò che abbiamo, usarlo al massimo per la chirurgia implantare e non rischiare ulteriore perdita di osso Fig. 13 - Ponte provvisorio in situ. Fig. 14 - Riapertura con abutment di guarigione. Fig. 15 - Tre settimane dopo la riapertura. Fig. 16 - Morfologia della papilla dopo gli abutment di guarigione. o recessioni. Qualunque altra proce- dura avrebbe portato a un approccio chirurgico a due fasi e probabilmente a una protesi mobile. Il biotipo spesso del paziente era molto favorevole, così come la linea labiale bassa. La quantità di tessuto molle era evidente. La ten- sione della chiusura del lembo era im- possibilitata dal protocollo chirurgico e dalla granulazione libera della feri- ta. La quantità ossea ha assicurato un inserimento implantare con stabilità implantare. L’inserimento immediato dell’impianto ha assicurato la stabilità dell’incremento e l’uso di una minor quantità di materiale. Il posizionamen- to dell’impianto ha permesso di creare un profilo di emergenza ottimale, ren- dendo inutili le complicate procedure a carico del tessuto molle17-19 . La situa- zione clinica e i difetti ossei rendevano chiaro durante la chirurgia che sareb- be stato necessario un compromesso estetico nella regione 11-12. Il supporto osseodeltessutomolleinterprossimale è difficile da rigenerare e la formazione della pseudo papilla non predicibile. L’impianto immediato in queste aree conserva il tessuto duro e molle. Attra- verso il posizionamento degli impianti e la granulazione libera della ferita di estrazione, abbiamo migliorato il tessu- to molle, un vantaggio principale per la seconda fase e la protesi. Gli impianti posizionati presentavano microfilettaturealivellodelcollettoim- plantare in un’altezza di 1 mm. Questo design realizzato a laser imita la biologia eprometteunamiglioradesionecellula- re a questa superficie. >> pagina 31

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