Dental Tribune Austrian Edition 10/14

International Science DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 10/2014 · 1. Oktober 20146 massiv beeinträchtigen kann (Abb. 2a, b). Ein zu weit fazial gesetztes Implan- tat führt oft zu einer unschönen Weichteilrezession mit verlängerter Krone, was die ästhetische Harmonie massiv stört (Abb. 3a, b). Beide Kom- plikationen werden oft durch über- dimensionierte Implantate verstärkt. Solche 6 bis 7 mm große Implantate, z.B. beim Frialit 2 System, sind noch vor rund zehn Jahren von vielen,zum Teil renommierten Referenten emp- fohlen worden.Aus diesem Grund ist eswichtig,einenImplantatdurchmes- ser von maximal 4–5 mm zu wählen. Eine apikale Fehlposition kann eine Rezessionverstärken,wenndieSchul- ter auch zu weit fazial platziert ist (Abb. 4). Eine koronale Fehlposition führt je nach Schweregrad zu einer sichtbarenMetallschulter (Abb.5). ZuvieleImplantatebeiMehrfachlücken Die klinische Erfahrung zeigte, dass bei benachbarten Implantaten die interimplantäre Papille deutlich verkürztwerdenkann,vorallemwenn die Position des seitlichen Schneide- zahns mitbetroffen ist (Abb. 6a, b). Aus diesem Grund sehen wir viele ästhetische Misserfolgsfälle, wenn zum Beispiel bei Dreifach-Lücken drei Implantate verwendet werden, vorallemauchwenndieImplantatein einer Fehlposition eingesetzt werden (Abb.7a,b). Zu aggressive Operationsmethode, die das Heilungspotenzial der Gewebe überfordert Bei diesem Punkt steht vor allem die Sofortimplantation im Vorder- grund. Ab 2000 waren während eini- ger Jahre auffallend viele ästhetische Katastrophenfälle mit extremen Weichteilrezessionen nach Sofortim- plantation zu sehen (Abb. 8a, b). Die- sesRisikonachSofortimplantationist inzwischen in diversen Reviewarbei- ten belegt worden (Chen & Buser 2009,Chen&Buser2014).ZweiUrsa- chen stehen dabei im Vordergrund. Zum einen eine faziale Fehlposition, welche bei Sofortimplantaten öfter gesehen wird,weil die faziale Position der Alveole das Implantat leicht in diese Fehlposition führen kann (Evans&Chen2008).Zumanderenist oft eine fehlende faziale Knochen- wand die Ursache für die ästhetische Komplikation, da es nach Extraktion innerhalb von vier Wochen zu einer Resorption des Bündelknochens kommt (Araujio & Lindhe 2005). Diese biologisch bedingten Vorgänge führen vor allem bei einer dünnenAl- veolenwandzueinermarkantenverti- kalen Knochenresorption von durch- schnittlich 7,5 mm (Chappuis et al. 2013), die mit einer Augmentation kompensiert werden muss. Da im Oberkieferfrontbereich der faziale Knochen in 90–95 Prozent dünner als 1 mm ist (Braut et al. 2011), ist die Implantation mit simultaner Kon- turaugmentation mithilfe der GBR- TechnikzurRoutinegeworden(Buser et al.2008). Periimplantäre Infektion mit Knochen- abbau Solche Komplikationen treten meisterstJahrenachderImplantation auf und können zu einem markanten vertikalen Knochenverlust führen. Solche Knochendefizite können dann eineWeichteilrezessionverursachen. Chirurgische Herausforderungen bei der Therapie ästhetischer Misserfolge BeiminimalenWeichteilproblemen kann eine weichteilchirurgische Kor- rektur in Betracht gezogen werden, wobei der koronale Verschiebelappen mit Bindegewebstransplantaten im Vordergrund steht (Burkhardt et al. 2008). Das Potenzial zur Deckung von Weichteilrezessionen ist jedoch begrenzt und ist kontraindiziert bei fazialfehlpositioniertenImplantaten. Die klinische Erfahrung der letz- ten15Jahrezeigte,dassindenmeisten Fällen die einzige Behandlungsmög- lichkeit in der Implantatentfernung besteht, um das Problem in den Griff zu bekommen. Bei der Implantat- entfernung stehen drei Ziele im Vordergrund: 1.Entfernung des Implantates ohne zusätzlichenKnochenverlust 2.Wiederherstellung keratinisierter Mukosa, falls diese nicht ausrei- chendvorhandenist 3.Eliminationeinerchronischenoder akuten Infektion, falls eine solche vorhandenist. Bei der Entfernung eines Implan- tates muss das vorhandene Knochen- volumen möglichst erhalten werden, um eine erneute Implantatbehand- lung zu ermöglichen. Dabei ist die Erhaltung der palatinalen Knochen- wand am wichtigsten, weil eine hori- zontale Knochenaugmentation nach fazial in der Regel gut möglich ist. In den letzten Jahren sind große Fort- schritte erzielt worden mit der Ent- wicklung von Spezialinstrumenten, mit welchen ein osseointegriertes Im- plantatdurcheinhohesDrehmoment im Gegenuhrzeigersinn aus der Kno- chenverankerunggelöstwerdenkann. Dazu wird eine Ratsche verwendet, um die nötige Kraft aufzubauen. Seit zwei Jahren verwenden wir dazu das BTI Implant Extraction Kit (Abb. 9; Biotechnology Institute BTI, Vitoria- Gasteiz, Spanien), welches sich in der klinischen Anwendung hervorragend bewährthat,daeseinfachundflexibel einsetzbar ist (Anitua & Orive 2012). IstanderzukünftigenImplantations- stelle keine keratinisierte Mukosa vorhanden, kann diese nach der Im- plantatentfernung direkt korrigiert werden mit einem Vollschleimhaut- transplantat. Ist eine Infektion vor- handen, so heilt diese nach Entfer- nung der Infektionsursache in der Regelinnert einigenTagenab. Fallberichte Beim ersten Patienten wird die Entfernung eines fehlpositionierten Implantates mit dem BTI-System ge- zeigt. Das Implantat im Bereich des seitlichen Schneidezahnes rechts war deutlich überdimensioniert und zu groß für die Zahnlücke. Zudem war dasImplantatineinerfazialenFehlpo- sitionundFehlachseinseriertworden. Die Folge war eine extreme Weich- teilrezession (Abb.10a,b).Bei der Ex- plantation wurde das Spezialinstru- ment in das Implantat inseriert und im Gegenuhrzeigersinn festgezogen. Mithilfe der stark dimensionierten Ratsche konnte das Drehmoment so stark erhöht werden, bis die Implan- tatverankerung im Knochen brach und das Implantat entfernt werden konnte (Abb. 10c–e). Der Weichteil- defekt wurde mit einem Vollschleim- hauttransplantatverschlossen,umim zukünftigen Implantatlager die kera- tinisierte Mukosa wiederherzustellen (Abb.10f,g). BeimzweitenFallwareinImplan- tatimlinkenOberkieferineinerfazia- lenundkoronalenFehlpositioneinge- setztundprothetischversorgtworden (Abb.11a).DasklinischeErgebniswar fürdiejungePatientineinegroßeEnt- täuschungundsiekamvierJahrenach derImplantationanunsereKlinikmit dem Wunsch, die ästhetische Kom- plikation zu beheben. Das Implantat musste entfernt werden mit gleich- zeitigerKorrekturderfehlendenkera- tinisierten Schleimhaut durch ein Vollschleimhauttransplantat aus dem Tuberbereich(Abb.11b,c). Sechs Monate später wurde ein neuesImplantateingesetzt,diesmalin einer korrekten 3D-Position mit si- multaner Konturaugmentation mit- hilfe von autologen Knochenchips, Bio-Oss Granulat und einer Bio-Gide Membran (Abb. 11d–h; Buser et al. 2008). Nach einer zweimonatigen Einheilung erfolgte die Freilegung und die prothetische Versorgung mit einer Krone. Die kli- nischeKontrollenach zwei Jahren zeigte ein schönes ästhetisches Ergebnis mit einem stabilen periimplan- tärenKnochen(Abb.11i,j). Zusammenfassung Die Mehrzahl ästhetischer Miss- erfolge wird durch eine unsachge- mäße Behandlungsqualität verur- sacht, das heißt, die Komplikation ist meistiatrogenbedingt.WichtigsteUr- sachen sind fehlpositionierte Implan- tate, überdimensionierte Implantate oder Sofortimplantate. Die Implan- tattherapie im ästhetischen Bereich ist anspruchsvoll und sollte nur von Zahnärzten mit der nötigen Ausbil- dung und der nötigen Erfahrung aus- geführtwerden.Darausistersichtlich, dass die Universitätszentren und die involvierten Fachgesellschaften ihre Aufgabe im Bereich der Weiter- und FortbildungdesNachwuchsesundder niedergelassenen Kollegen erfüllen müssen, um einen wichtigen Beitrag zurQualitätssicherunginderImplan- tologiezuleisten. DT ➟ Prof.Dr.med.dent. DanielBuser Direktor der Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstrasse 7 3010 Bern,Schweiz Tel.:+41 31 6322555 daniel.buser@zmk.unibe.ch Kontakt Infos zum Autor Literaturliste Abb. 10f: Status nach Verschluss des Explantationsdefektes mit einem Vollschleimhauttransplantat, um wieder eine keratinisierte Mukosa herzustellen. – Abb. 10g: Drei Monate später ist das Weichteiltransplantat gut eingeheilt. Die keratinisierte MukosaistjetztausreichendbreitfürdiegeplanteImplantatoperation.–Abb.11a:ExtremeästhetischeKomplikationdurcheinekoronaleundfazialeFehlpositiondesImplantates.ZudemfehltdiekeratinisierteMukosanachdiversenZusatzeingrif- fenzurBehebungdesProblems.–Abb.11b:NachEntfernungdesImplantatswurdediefehlendekeratinisierteMukosadurcheinVollschleimhauttransplantatausdemTuberkorrigiert.–Abb.11c:DreiMonatespäteristdiekeratinisierteMukosagut abgeheiltundzeigteineausreichendeBreite.–Abb.11d:StatusnachInsertiondesImplantatesinkorrekter3D-Position,AnfrischungderumgebendenkortikalenKnochenwand.–Abb.11e:DieKonturaugmentationverwendetlokalgewonneneauto- loge Knochenchips zur Stimulierung der Knochenneubildung.– Abb.11f:Anschließend wird eine zweite Schicht appliziert mit Bio-Oss Granulat,welches eine geringe Substitutionsrate aufweist.– Abb.11g: DasAugmentat wird mit einer Kollagen- membran (Bio-Gide) abgedeckt, um das GBR-Prinzip anzuwenden. – Abb.11h: Die Operation wird abgeschlossen mit einem spannungsfreien, primärenWeichteilverschluss, um die applizierten Biomaterialien zu schützen. – Abb.11i: Klinisches BehandlungsergebnisnachzweiJahren.DieästhetischeHarmoniekonntewiederhergestelltwerden.–Abb.11j:DieZahnfilmaufnahmezeigtstabileKnochenverhältnissebeimneuenImplantat. 10f 10g 11a 11b 11c 11d 11e 11f 11g 11h 11i 11j

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