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Dental Tribune Édition Française

Dental Tribune Édition Française | Octobre 201416 L’Imagerie est devenue un élément déter- minant du bilan préopératoire en implanto- logie orale dont le cone beam s’est avéré la technique de référence. Au cours des deux numéros précédents nous vous avons présenté les obstacles ana- tomiques au maxillaire supérieur. Ce mois ci : la mandibule. Anatomie de la mandibule en dentascanner (Film 1 et 2, Figs. 1 et 2) Les obstacles anatomiques mandibulaires Le canal mandibulaire présente des varian- tes. • Typiquement:lecanalnaitenarrièreauni- veau de l’épine de Spix, de la corticale lin- guale.Ilsedirigeenavantetendehorspour donner le foramen mentonnier, vestibu- laire.(Fig.2) • Sesvariantesdunormalconcernent : Letrajetducanal –Le canal peut être totalement lingual sur tout son trajet, offrant la possibilité d’im- planterendehorsdelui,envestibulaire. –Le canal est plus rarement, totalement vestibulaire. – récurent,sontrajetdécrivantunecourbe antérieure juste avant de donner le fora- men mentonnier ; cette récurrence ou trajet rétrograde est fréquente, habituel- lement limitée à 2 ou 3 mm, mais pou- vant atteindre l’apex de la canine, soit 1 cm environ en avant du trou menton- nier ; –sonsiège:ilpeutêtrehautsitué,voirecres- talencasd’atrophiesévère; –l’aspect du canal qui est rarement dédou- blé,enrègledefaçonpartielle. Lecanalestparfoisdifficileàmettreenévi- dence, surtout en cas de déminéralisation ; c’est ici la confrontation des reconstructions danslesdifférentsaxesquipermetdelesituer avec certitude. Ce problème d’identification ducanalconcerneplusrarementleconebeam quelescanner. Leforamenmentonnier • Typiquement, il s’ouvre à mi-hauteur du procèsalvéolaireetestsituésoitàl’apexdela deuxième prémolaire, soit à l’aplomb entre les2prémolaires. • Sesvariantesconcernent: –sonsiègequipeutêtre, soitplusantérieur, en regard de la première prémolaire (Fig.11), soit plus rarement postérieur, en avantvoireàl’aplombdelapremièremo- laire,soitsituétrèshaut,parfoiscrestal. –son nombre : foramen mentonnier dou- ble (en fait souvent pseudo dédoublés), souvent décalés sur le plan mésiodistal, parfois sur un même plan vertical, rare- menttriples,exceptionnellementabsent. Le canal incisif mandibulaire s’étendant du canal mandibulaire jusqu’à l’apex de l’inci- sivecentrale,contientunebranchetrophique du nerf mandibulaire et n’est pas considéré pourlaplupartcommeunvéritableobstacleà éviter ; il est recommandé cependant de ne pas implanter au contact de ce canal, ce qui pourrait causer des paresthésies voire des phénomènesdouloureuxàlamiseencharge. Variantesdunormalpouvantfaireobstacle : Concavitéd’originelinguale,plusrarement vestibulaire rétrécissant le procès alvéolaire antérieur (Fig. 15) ; Lacune de Stafné, cavité mandibulaire linguale postérieure, occupée pardesélémentsglandulairessalivairesetdes reliquatsgraisseux. La qualité de l’os disponible est appréciée sur la densité de l’os spongieux etl’épaisseurdescorticales. La«densité»destravéesosseuses(épaisseur etnombre) :encasdedéminéralisationavan- cée, on observe une raréfaction, voire une disparition des travées osseuses (patients âgés et/ou édentés) (Fig. 9); on pourrait aussi mesurerladensitédel’osspongieuxenUnités Hounsfield en scanner, mais la grande varia- bilité de sa densité dans un même hémi maxillaire voire dans une même région den- taire rend ce type de mesure laborieux peu pratiqué. C’est l’appréciation des densités RADIOLOGIE Cone beam en implantologie orale Troisième partie : Radio anatomie implantaire de la mandibule -Les obstacles anatomiques à la mandibule. Film 1: Dentascanner mandibulaire:reconstructions tous les 2mm,sou- vent suffisantes en implantologie,bien que le consensus soit de pratiquer un intervalle millimétrique entre les reconstructions coronales. Canal mandibulaire et foramen mentonnier sont surlignés en rouge. Film 2: Dentascanner mandibulaire:reconstructions tous les 2mm. Fig.1: Dentascanner mandibulaire (film 2):reconstructions tous les 2mm.Triple guide radiologique en cônes de gutta (régions 35,36,37).Double foramen mentonnier ( ) et résidu d’amalgame entre les guides 36 et 37 ( ). Fig.2 : Canal mandibulaire typique en vue axiale,oblique de lingual en vestibulaire d’arrière (épine de Spix ) en avant (foramen mentonnier ). Fig.3 : Canal mandibulaire lingual sur tout son trajet (colorisé en rouge).Simulation pré-implantaire : l’implant est prévu en vestibulaire du canal. Fig.4 : Canal mandibulaire lingual:contrôle post opératoire.L’implant est au contact du canal ( ). Patient asymptomatique. Fig.5 : Canal mandibulaire de siège vestibulaire dès son origine ( ). 1 2 1 2 3 4 5

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