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Dental Tribune Édition Française

Implant Tribune Édition Française |Août/Septembre 201426 Lalittératurecontientdenombreuxarticles sur les techniques de pose d’implants, les bio- matériauxetlesprotocolesdemiseencharge, mais elle donne très peu d’informations concernant l’analyse des coûts, au regard des techniquesdeprothèseimplantaire. Les congrès ont tendance à éluder les ques- tions concernant le coût d’une pose d’implant etleprofitqu’unchirurgien-dentistepeutréali- sergrâceàcetteprocédure,commesileseulob- jectif vraiment important, était la finalisation dutraitement.Dansunpaystelquel’Italie,oùla médecinedentaires’exerceengrandepartieen privé, les aspects économiques sont fonda- mentaux au point de vue de l’acceptation du plandetraitementparlepatient.Mêmeenter- mes d’éthique, si le chirurgien-dentiste pense que son implant est réellement la solution la plussatisfaisantepouruncasparticulier,lesco- ûtsprohibitifspeuventamenerlepatientàex- clure cette éventuelle solution, ou le pousser à d’autreschoix,tantsurleplaninterventionnel (recours à d’autres solutions de restauration) que logistique (recours à un praticien dont les tarifs sont moins élevés, ou à un praticien in- stalléàl’étranger). Commeindiquéprécédemment,ondénom- bre plus de 300 types différents d’implants en Italie. Conventionnellement, ils sont répartis entre plusieurs classes, selon divers facteurs, dontl’unestleprixd’achat.Onpourraittoute- foisavancerquetouslesimplantsfinissentpar être ostéointégrés et que les prothèses les plus coûteuses sont simplement plus recomman- dées,maisquepourl’essentiel,ellessontfonda- mentalement identiques aux autres. Le mar- chéitaliencomptedenombreuxsystèmesim- plantaires«faitsmaison»etpeuonéreux,dont lalittératurefaitàpeineétat,etleursfabricants sont incapables d’en garantir la fiabilité à long terme.7 Selon les estimations de vente des grands acteurs économiques de la production d’implant, huit sur dix de ces sociétés détien- nent 90% de la part actuelle du marché. En toute logique, les 10% restant, qui regroupent environ 100000 à 150000 unités, peuvent êtrerépartisentrelesquelques300autresenti- tés présentes sur ce marché. Quel peut être le nombre moyen d’implants vendus par cha- cunedecessociétés(quoiqu’endisentleursre- présentants aux chirurgiens-dentistes)? Ces données sont-elles étayées par des études de casoud’autresélémentsdelalittératurescien- tifique?Ilnefautpasoublierquel’intervention implantairecomportelaposed’unobjetétran- ger, même s’il est fait de titane, dans la bouche d’unpatient,etcecipourtouteladuréedesavie, sitoutvabien,maisavecdeseffetsbiologiques incontestables.Pourréaliserunetelleinterven- tiondemanièrecorrecteetsûre,conformeàl’é- thique, je pense que le praticien doit se poser certainesquestionsetallerau-delàdelasimple vérification du marquage CE de conformité, commeilleferaitdanslecasdelaprescription d’unmédicament.Quioseraitrecommanderla prise d’un antibiotique mis sur le marché de- puis quelques années, et testé sur un nombre insuffisantdepatients? Considérationsfinancières Aprèscesréflexionsliéesauxprocéduresetà l’éthique,jemepencheàprésentsurlespostes de dépense que peut entraîner la restauration de prothèses implantaires. Mon évaluation n’est pas celle d’un expert en marketing ou en économie,maiscelled’unsimplepraticienqui doit au quotidien soupeser les facteurs qui af- fectent réellement la pratique clinique quoti- dienne. Elle tient compte des coûts variables et des coûtsfixes.Lescoûtsvariablesévoluentplusou moinsproportionnellementaveclesmodifica- tions du volume des prestations (la pose de deuximplantsetdedeuxcouronnescoûteda- vantagequelaposed’uneseuleprothèse;laré- munération d’un assistant pour un travail de deuxheuresestinférieureàcelled’untravailde huitheures).Lescoûtsfixessontdespostesdé- finis, qui sont indépendants du volume des prestations. Les coûts fixes en médecine den- taire représentent l’ensemble des postes liés à l’exercicedelaprofession,telsquelescoûtsen- gendrésparlanécessitéd’uneradioprotection, la vérification du système électrique, la stérili- sation, l’élimination des déchets, la sous-crip- tion d’une police d’assurance, la location/l’ac- quisitiondeslocauxetlesservicesengénéral. Lescoûtsfixesinterviennentdanstouttype deservicerendudansl’exercicedelaprofession (Tableau I). On considère généralement qu’un système d’implant moins cher est nécessaire pourréduirelescoûts(TableauII),auregarddu traitementimplantaire.Selonl’analysedesco- ûts variables, il est évident que les frais liés à l’espacedestockageetauxcomposantsdel’im- plantsontsignificatifs. Si un système implantaire nécessite plu- sieurs temps chirurgicaux, l’utilisation de nombreuses fraises, de différentes platefor- messelonlediamètreducoldel’implant,d’un tournevischirurgicaletd’untournevisprothé- tique; ou si différents piliers de cicatrisation sontnécessairespourchaqueimplantplacé,le coût final variera considérablement, avec un risque accru d’erreurs et d’imprécisions (Ta- bleauxIIIetIV).Enparticulier,silesystèmeim- plantaire comporte différents diamètres, cha- cun requérant un pilier de cicatrisation diffé- rent, une coiffe de transfert différente et un analogue d’implant différent, la quantité de matériel à stocker sera beaucoup plus impor- tante, selon la solution prothétique envisagée pour chaque cas. En ce qui concerne les piliers decicatrisation,lestockagedesdifférenteslon- gueurs et diamètres correspondant à chaque tailledisponible(aumoinsquatrepourlessys- tèmes implantaires principaux), nécessite des douzaines de piliers de cicatrisation, même si un nombre restreint d’implants sont placés. Toutceciconduitaussiinévitablementàdeser- reurs,desmalentendusorganisationnels,etc. Silavisdecouvertureetlepilierdecicatrisa- tion étaient proposés avec l’implant, et donc déjà inclus dans le conditionnement (et par conséquent dans le prix d’achat), les choses seraient bien plus ergonomiques. Il ne serait plus nécessaire de stocker d’autre matériel ou de réutiliser des piliers de cicatrisation en ti- tane,aveclerisqueinévitableassociéd’induire une péri-implantite pendant le désenfouisse- ment. Coûtsliésauxconditions destérilité Dans une étude sur les taux de réussite de l’ostéointégration d’implants, placés dans des conditionsstérilesparrapportàdesconditions depropreté,ScharfetTarnowontconcluquela différence de taux n’était pas statistiquement significative.Lachirurgiesousconditionsstéri- les avait été réalisée dans un bloc opératoire, après l’application d’un protocole de stérilisa- tiontrèsstrict. La chirurgie sous conditions de propreté avaitquantàelleétéréaliséeenmilieuclinique, enveillantimpérativementàcequeriennetou- che la surface de l’implant jusqu’à sa mise en contactaveclesiteosseuxpréparé.Lesrésultats indiquentquelachirurgieimplantaireréalisée danslesdeuxconditions,stérilitéoupropreté, peut permettre d’obtenir le même taux élevé d’ostéointégration clinique. En conclusion, bien qu’il ne soit donc pas essentiel d’engager desfraispourobtenirdesconditionsdestérilité absolue(TableauV),lespraticiensnedevraient cependantpasréaliserunactechirurgical,sans avoir pris les précautions suffisantes à cet égard.Lesmodesteséconomiesobtenuesaure- gardducoûttotaldel’intervention,pourraient conduire à une augmentation significative du risqued’échec. Il ne faut pas perdre de vue qu’un système d’implant insuffisamment testé peut mener à des erreurs banales (difficulté de prise d’em- preinte exacte, durcissement/rétraction des composants, rotation ou dévissage des élé- ments prothétiques), et par conséquent à une inévitablepertedetempsqui,àsontour,seré- percute sur le prix et l’achèvement du travail. Quelleestlalogiqued’épargner50eurossurle coût total du système implantaire, si l’on doit investirautant,sinonplus,dansl’achatdecom- posantsséparésoudansletempspasséàvoirle patient plusieurs fois, en raison de ces erreurs banales (compte tenu du tarif horaire indiqué précédemment)? Par ailleurs, si un échec est toujours un fac- teur dont il faut tenir compte, il n’empêche qu’un chirurgien-dentiste doit chercher à éli- minerleséchecsprévisiblesetévitables,dontil peutenpartieêtreresponsable(àsavoiruntra- vail dans des conditions précaires de stérilité, l’élaboration d’un plan chirurgical inappro- prié, et la détermination incorrecte ou inadé- quate des séquences chirurgicales dont il a été questionprécédemment).Unéchecprévisible et évitable peut non seulement conduire à un préjudice économique facilement quantifia- ble, mais aussi à un préjudice important et moins facilement quantifiable, en termes de réputation et de crédibilité du centre dentaire, susceptibledemodifierlaconfiancedupatient enverslepraticienetsavolontéderecomman- derlecentredentaire. Conclusion Pourconclure,lagestiondescoûtsenchirur- gieimplantairerequiertlapriseencomptedes pointssuivants: –attentionparticulièreauxcoûtsimportants; –simplificationetrationalisationdesprocédu- rescliniquesetparacliniques; –identificationd’autreschoixdetraitementau moyen d’une analyse différente des coûts et bénéfices;et –plan de réduction ou d’élimination des er- reursetdescoûtsimportantsquiysontasso- ciés. Ces précautions contribueront à une meilleure compréhension et à un raisonne- mentpluséthiqueetresponsablequinousper- mettrontdedéterminerleréeldegrédenéces- sité d’un nouveau système implantaire, et les critèressurlesquelsnousbaser,pourévaluersa réellefiabilité.Quelestlevéritableeffetduprix del’implantsurlecoûttotalencouruparlecen- tredentaire?Nenouslaissonspaségarerdans le choix d’un élément, qui ne semble pas être d’une importance primordiale en termes de coûtabsolu.Unedenospréoccupationsfinales doitêtrelecoûtentermesderéputationducen- tre dentaire, pensons par exemple à un échec quiauraitpuêtreévité. À la lumière de ces réflexions, le choix de protocoles et d’un matériel plus rigoureux, ainsi qu’une meilleure prise en compte de l’aspect éthique de nos évaluations, nous per- mettront de réaliser une réduction réelle des coûts,dansdespostesquin’interfèrentpasdi- rectement avec la qualité du travail que nous fournissons. Nous devrions tenter de réduire lescoûtsdanslesdomainesquiaffectentleré- sultat final, et risquent d’avoir d’importantes conséquences pour nous personnellement, notre professionnalisme, et nos patients qui nous accordent leur confiance en remettant leursantéentrenosmains.Avons-nousledroit detrompercetteconfianceouavons-nousplu- tôtledevoirdelapréserveretdelarespecter? Notedelarédaction:unelistecomplètedesréfé- rences est disponible auprès de l’éditeur. Cet ar- ticle est paru dans cosmetic dentistry, numéro 4/2012. BUDGET PR MAURO LABANCA Professeur conseiller Corso Magenta 32 20123 Milan,Italie maurolab@tin.it Coût de l’implant Vis de couverture Trousse chirurgicale Fraises Tournevis chirurgical Transferts Analogue Pilier en titane Tournevis prothétique (au besoin) Porte-empreinte individuel Prothèse (couronne,bridge,etc.) Tableau IV: Coûts fixes de l’implant. Trousse de conditionnement stérile Coût Conditions de stérilité élevée (Mod.Brånemark) 80 € Conditions de stérilité moyenne 40 € Conditions de stérilité minimale 25 € TableauV: Coût en termes de stérilité. «Le chirurgien-dentiste ? Un mécanicien qui a changé les pièces de votre voiture, mais n’étant pas un technicien, vous ne savez jamais si ça grippe ou pas. » Dmitriy Shironosov/Shutterstock.com

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