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Dental Tribune Austrian Edition

International Science DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 9/2014 · 3. September 20144 Die Mund-, Kiefer- und Gesichts- chirurgie wird heutzutage stark von modernen Technologien geprägt. Der komplex aufgebaute Gesichts- schädel und der Anspruch, operative Zugänge im sichtbaren Bereich zu minimieren,sindzusammenmitden vitalen Strukturen der Region die Treiber dieser Entwicklung. Der vorliegende Artikel zeigt eta- blierte und routinemäßig im klini- schen Alltag eingesetzte Verfahren. Verfahren abseits der klinischen Rou- tine bleiben bewusst unerwähnt, um zu gewährleisten, dass keine kurzfris- tigenTrendsdargestelltwerden,die in wenigenJahrenwiederirrelevantsind. Digitale Volumentomografie Mit Wilhelm Conrad Röntgens Entdeckung1 hatten Ärzte erstmals die Möglichkeit,in den individuellen Patienten zu sehen. Die Einführung der Computertomografie2 hat das Tor zur individuellen Beurteilung unsererPatientendannendgültigge- öffnet.3 Für den zahnmedizinischen Praxisalltag bahnbrechend war die Vorstellung der digitalen Volumen- tomografie(DVT)imJahre1998.4 Sie ermöglicht bei geringer Strahlenbe- lastung die dreidimensionale Dar- stellung von Hartgeweben mit Orts- auflösungen von unter 0,1 mm.5 Abbildung 1 zeigt am Beispiel eines retinierten Weisheitszahnes die er- reichteBildqualität.Aufgrundderge- nanntenEigenschaften ist die DVT Grundlage für viele diagnostische und therapeutische Entscheidungen in der MKG-Chirurgie6, 7 und auch häufig Datengrundlage für die im WeiterendargestelltenTechnologien. Fusion und Spiegelung Wie verhält sich eine knöcherne Läsion im Zeitverlauf? Das Vermes- sen in verschiedenen Ebenen kann hiereineAntwortliefern.Jedochsind kleine Veränderungen nur schwer zu erkennen bzw. auszuschließen, da es nahezu unmöglich ist, exakt korres- pondierende Punkte für den Vorher- Nachher-Vergleich auszuwählen. Ideal ist,die fraglichen Datensätze zu überlagern, um korrespondierende Regionen exakt beurteilen zu kön- nen. Veränderungen können so her- vorragend visualisiert werden. Ob ein Operationsergebnis bei- spielsweise dem Ziel der Symmetrie entspricht, ist aber (mangels Refe- renz) durch Bildfusion nicht zu be- antworten.DieGegenseitewirdzwar routinemäßig abgebildet, jedoch ist die Darstellung abhängig von der Orientierung der Schnittebene. Die Lösung für die perfekte Beurteilung liegt in der Spiegelung der gesunden Seite. Abbildung 2 zeigt, wie Operationsergebnis(metallischeRe- konstruktion des Orbitabodens) und die Spiegelung der gesunden Seite (grüne Markierung) eine adä- quate Deckung aufweisen. Der Augenboden wurde symmetrisch zur Gegenseite wiederhergestellt. Patientenspezifische Modelle/ Implantate Ein zusätzliches Hilfsmittel zur Operationsplanung und -durchfüh- rung stellen patientenspezifische Modelle und Implantate dar. In Abbildung 3 wurde eine last- tragende Osteosyntheseplatte ent- lang des Unterkieferunterrandes exakt angepasst. Nach Sterilisation kann diese Platte in der Operation verwendet werden. Präzision und Vorhersagbarkeit des Ergebnisses steigen bei gleichzeitig reduzierter Operationszeit. Gleichsam der logische Folge- schritt zu diesem Vorgehen ist die Verwendung individueller, patien- tenspezifisch hergestellter Implan- tate. Diese kommen in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie regel- mäßig zum Einsatz. Sie ermöglichen mit geringem operativen Aufwand und gleichzeitig hoher Vorhersag- barkeit die Korrektur von Asymme- trien im Bereich von Schädelkalotte, Mittelgesicht und Unterkiefer. Ab- bildung 4 zeigt den Entwurf eines solchen Implantates zur Korrektur des ästhetischen Defizits nach in Fehlstellung verheilter Jochbein- fraktur. Schablonengeführte Chirurgie, intraoperative Computer- navigation und Bildgebung Aus der zahnärztlichen Implan- tologie ist die schablonengeführte Chirurgie bekannt. Ausgehend von einem 3-D-Datensatz werden Zahn- implantate bezüglich Position, An- gulationundDimensiongeplant.Aus derPlanungentstehteineSchiene,die in der Operation als Führung für den Bohrer dient. Abbildung 5 illustriert eine solche Planung. Abseits der Im- plantologie eignet sich das schienen- basierte Vorgehen für viele Eingriffe, welche auf hohe Präzision bezüglich Ort, Winkel und Tiefe angewiesen sind. Ein Beispiel hierfür sind Kno- chenbiopsien. Als Weiterentwicklung der Ste- reotaxie8 ist die intraoperative Com- puternavigation oft dann eine Lö- sung,wenndieFragestellungfürscha- blonengeführte Chirurgie zu um- fangreich wird. Bei der auch freie Navigation genannten Methode werden Instrumente innerhalb des Operationssitus frei bewegt und im Livebild am Monitor in einem 3-D- Datensatz anzeigt. Zusammen mit einer virtuellen Planung kann so im- mer verifiziert werden, ob ein Zwischenergebnis mit der präope- rativen Planung übereinstimmt.3, 9 Abbildung 6 zeigt eine solche Com- puternavigation am Beispiel der Re- konstruktion der Orbitawände. Er- kennbar steht die Evaluationssonde auf der virtuellen Planung.Die intra- operative Computernavigation er- laubt es also,eine intraoperative Situ- ation oft und schnell mit einer präo- perativen Bildgebung abzugleichen. Dies ermöglicht zusätzlich auch die Identifikation von Strukturen oder die Orientierung im schlecht einseh- baren oder unübersichtlichen Situs. Die klinische Genauigkeit liegt um 1mm.10–12 Eine Alternative und Ergänzung zur geführten Chirurgie stellt die intraoperative dreidimensionale Bildgebung dar. Trotz gewisser Ein- schränkungen sind die Bilder kli- Standards von heute – aktuelle Technologien in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Entwicklungen aus Medizin und Zahnmedizin finden im klinischen Alltag gleichermaßen Anwendung. Von Priv.-Doz. Dr. Dr. Heinz-Theo Lübbers und Priv.-Doz. Dr. Dr. Astrid Kruse Gujer, Zürich, Schweiz. ➟ Abb. 1: Mit einem digitalen Volumentomogramm erreichte Bildqualität am Beispiel eines retinierten Weisheitszahnes: Erkennbare kariöse Läsion und deutlich erkennbarer Knochen- kanaldesNervusalveolarisdirektlingualamZahnverlaufend.–Abb.2:PostoperativeSituationmiteingeblendetemOperationszielderSymmetrie(grün=SpiegelbildderOrbitawände der gesunden Seite; violett = gesunde Gegenseite; weiße/metalldichte Struktur = zur operativen Rekonstruktion verwendetesTitannetz). 1 2

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