Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionКлиническая практика14 Пациенты с сочетанной патоло- гией пародонта и осложнениями кариеса зубов (пульпит и перио- донтит) остаются одной из наибо- лее трудных категорий ввиду сложности проведения их кор- ректного диагностического обсле- дования и последующего лечения [1, 2]. Недостаточная информиро- ванность врачей об особенностях данных поражений и их комплекс- ного лечения наряду со слабым междисциплинарным взаимодей- ствием между врачами разных спе- циальностей объясняет общую низкую эффективность лечения этой группы пациентов. Посколь- ку в таких случаях наиболее выра- женную клиническую симптома- тику имеет эндодонтический ком- понент (пульпит или периодон- тит), обычно основное внимание уделяют эндодонтическому лече- нию для снятия превалирующего болевого компонента. Устранению же патологического процесса в па- родонте уделяют недостаточное внимание, хотя в таких случаях прогноз зуба зависит собственно от состояния тканей пародонта. Именно поэтому такие пациенты после снятия острой боли дли- тельное время не обращаются к специалисту, пока не возникают выраженные признаки поражения пародонта, такие как подвижность зуба или абсцедирование. Таким образом, при лечении пациентов данной группы не только наруша- ется ключевой принцип лечения эндодонто-пародонтальных пора- жений, а именно единовремен- ность устранения инфекции из па- родонтального кармана (ПК) и си- стемы корневых каналов, но и недооценивается необходимость применения разных методов паро- донтологического лечения [3, 4]. Данные Н.В.Сорокиной (2006 г.), проводившей анализ медицин- ских карт пациентов с сочетанной эндодонто-пародонтальной пато- логией, показали, что у 67,9% та- ких больных диагноз был обосно- ван недостаточно. Даже если паро- донтологическое лечение и про- водится, то не в полном объеме: у 48,7% пациентов терапия своди- лась только к удалению зубных от- ложений и аппликациям лекарст- венных средств, избирательное пришлифовывание было проведе- но только у 10%, кюретаж – лишь в 7,8% случаев [5]. Однако в последние годы инте- рес к возможности сохранения та- ких зубов и улучшения их прогноза значительно возрос. Это связано в первую очередь с широким распро- странением минимально инвазив- ных и органосохраняющих прин- ципов современной стоматологии, а также значительным развитием платной стоматологической помо- щи, характерной особенностью ко- торой являются более широкий спектр лечебных манипуляций [1, 6], лучшая информированность и мотивация пациентов, а также в определенной степени разделение ответственности за принятие ре- шения между врачом и пациентом. В связи с этим в литературе за по- следние годы появилось большое количество работ, посвященных изучению сочетанной пародон- тальной и эндодонтической пато- логии. В отечественной и зарубежной литературе встречается разнообра- зие терминов, описывающих такие поражения: «пародонтальный син- дром», «пульпарно-периодонталь- ные или пародонтальные пораже- ния», «пародонтально-эндодонти- ческие поражения», «эндо-паро- донтальная патология», «сочетан- ная эндодонтическо-пародонталь- ная патология». Ряд авторов опре- деляют эту патологию как эндодон- то-пародонтальный синдром, спе- цифическую комбинацию несколь- ких, внутренне взаимосвязанных признаков пульпита/периодонти- та и пародонтита, совокупность симптомов, объединенных еди- ным патогенезом [7–9]. Наиболее часто для определения сочетания пародонтита и осложнений карие- са в области одного зубочелюстно- го сегмента используют термин «эндодонто-пародонтальное пора- жение». Зуб с пародонтом связывает единство эмбрионального разви- тия, функции и морфологии, пора- жение каждой из этих структур не- избежно оказывает влияние на функции зубочелюстной системы в целом [10–12]. По окончанию развития пульпа зуба и ткани паро- донта не становятся изолирован- ными системами, а сохраняют взаимосвязь посредством основ- ных физиологических путей со- общения: дентинных трубочек, бо- ковых и дополнительных каналь- цев и апикального отверстия. В си- лу этого миграция микроорганиз- мов, продуктов их жизнедеятель- ности и медиаторов воспаления превращает поражение этих обра- зований в сложный патоморфо- функциональный симптомоком- плекс [12]. Лечение эндодонто-па- родонтальных поражений требует участия квалифицированных спе- циалистов, владеющих современ- ными эндодонтическими и паро- донтологическими методиками. Необходимость междисципли- нарного взаимодействия представ- лена в клиническом случае: паци- ент N, 49 лет, обратился с жалоба- ми на боли при накусывании и гноетечение в области зуба 37. Анамнез: отмечает периодиче- ски возникающую кровоточивость при чистке зубов, особенно в обла- сти нижней челюсти слева. К сто- матологу обращался по мере воз- никновения жалоб. Осмотр: внешний вид без осо- бенностей, открывание рта не за- труднено, регионарные лимфати- ческие узлы не пальпируются. При внутриротовом осмотре выявлено: неудовлетворительная гигиена по- лости рта. Пародонтальный статус: десна отечная, гиперемированная, кро- воточит при проведении зондовой пробы. Глубина ПК в пределах 4 мм. Индексная оценка состояния пародонта: гигиенический индекс Силнес-Лое равен 1,3. Индекс кро- воточивости Мюллемана – 1,0. Подвижности зубов не выявлено. Статус зуба 37: зуб покрыт штам- пованной коронкой, перкуссия бо- лезненная, пальпация в области пе- реходной складки болезненная. При зондировании глубина ПК в пределах 3,5 мм со всех сторон, кроме центральной точки с вести- булярной стороны, где выявлено сообщение с областью бифурка- ции. На контактной периапикальной рентгенограмме до лечения (рис. 1) выявлено: зуб 37 ранее лечен эндо- донтически, дистальный канал об- турирован на 1/2 длины, мезиаль- ные каналы не запломбированы, обширный периапикальный очаг в области верхушек обоих корней, распространяющийся в область бифуркации. Диагноз: генерализованный па- родонтит легкой степени, стадия обострения. Включенные дефекты зубного ряда. Кариес и его ослож- нения. Неудовлетворительная ги- гиена полости рта. Установлено, что поражение зубоальвеолярного сегмента зуба 37 относится к эндо- донтическим поражениям со вто- ричным вовлечением пародонта. Рекомендовано: 1) обучение чистке зубов и гигие- нический контроль; 2) удаление зубных отложений и местная противовоспалитель- ная терапия; 3) повторное эндодонтическое лечение зуба 37; 4) консультация стоматолога-ор- топеда по поводу рационально- го протезирования. Лечение: в первое посещение проведены создание эндодонтиче- ского доступа через коронку, реви- зия корневых каналов, временное пломбирование гидроксидом каль- ция, закрытие эндодонтического доступа временной пломбой, про- фессиональная гигиена и обуче- ние чистке зубов. Для уменьшения выраженности воспалительного процесса были назначены аппли- кации препарата Метрогил Дента® на слизистую оболочку краевой десны в области зуба 37. Метрогил Дента® был выбран в качестве про- тивовоспалительного препарата исходя из требований о необходи- мости не только поддерживать в условиях контакта с ротовой жид- костью действующую концентра- цию препарата, но и его экспози- цию [6]. Поскольку единственной формой, отвечающей этим требо- ваниям, в настоящее время являет- ся гель, содержащий метронида- зол, то признанным «золотым стандартом» в лечении воспали- тельных заболеваний, вызванных анаэробной микрофлорой, являет- ся эффективный комбинирован- ный препарат – гель Метрогил Дента® фирмы Unique Рharmaceuti- cal Lаbогаtories (Индия). Эффек- тивность этого препарата обуслов- лена наличием в его составе двух антибактериальных компонентов: метронидазола и хлоргексидина диглюконата 20% раствора. В дан- ном случае аппликации препарата Метрогил Дента® были назначены 2 раза в день в течение 5 дней. Од- нако, со слов пациента, воспали- тельные изменения краевой десны перестали его беспокоить на 3-й день применения препарата. Во второе посещение проведены медикаментозная обработка кор- невых каналов и постоянное плом- бирование, закрытие эндодоступа стеклоиономерной пломбой на пе- риод наблюдения, гигиенический контроль. На осмотре через 3 мес: жалобы отсутствуют, пломба сохранна, перкуссия безболезненная. Паци- ент направлен на восстановление зуба искусственной металлокера- мической коронкой. На осмотре через 12 мес: жалобы отсутствуют, перкуссия безболез- ненная, пальпация в области пере- ходной складки безболезненная. При зондировании сообщение с областью бифуркации не выявле- но, глубина ПК в пределах 3 мм со всех сторон зуба. На контактной пе- риапикальной рентгенограмме – полное заживление периапикаль- ного очага и области бифуркации (рис. 2). Включение препарата Метрогил Дента® в комплекс лечебных меро- приятий позволяет устранить ло- кальный воспалительный процесс в пародонте и его болезненность, что необходимо для обеспечения возможности адекватного гигие- нического ухода за полостью рта на этапах лечения эндодонто-па- родонтальных поражений. Литература 1. Зюзьков Д.И. Состояние пульпы зуба при воспалительных заболе- ваниях пародонта. Дис. … канд. мед. наук. Тверь, 2004. 2. Симон Д.Х.С, Деус К.Д., Коэн С., Бернс Р. Взаимосвязь между пуль- пой и пародонтом. Эндодонтия. СПб.: Мир и семья-95. Интерлайн. 2000; с. 510–30. 3. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Осипова В.А., Бармашева А.А. Влия- ние сочетанных поражений осложненного кариеса и воспали- тельных заболеваний пародон- та на состояние зубочелюстной системы. Пародонтология. 2004; 2 (31): 8–14. 4. Рот Ф. Лечение обширного со- четанного поражения пульпы и пародонта. Dental IQ 2011; 30: 83–91. 5. Сорокина Н.В. Эндодонтиче- ские вмешательства у больных пародонтитом. Дис. … канд. мед. наук. Калуга, 2006. 6. Грудянов А.И. Гель для десен «Метрогил Дента» в лечении за- болеваний пародонта и слизи- стой оболочки полости рта. Стоматология сегодня. 2003; 5 (27). 7. Арнольд М. Сочетанное пора- жение пульпы и пародонта. Диаг- ностика, поиск решения и лече- ние в сложной клинической си- туации. Dental IQ 2011; 31: 37–50. 8. Боровский Е.В. Болезни паро- донта и эндодонта. Терапевти- ческая стоматология. М.: МИА, 2003; с. 395–9. 9. Грудянов А.И., Москалев К.Е., Ма- кеева М.К., Бякова С.Ф. Эндодонто- пародонтальные поражения. Принципы диагностики и лече- ния. Эндодонтия. 2010; 1–2: 37–41. 10. Быков В.Л. Гистология и эм- бриология органов полости рта человека. СПб.: СпецЛит, 1998. 11. Гаврилов Е.И. Биология паро- донта и пульпы зубов. М.: Медици- на, 1969. 12. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фа- лин Л.И. Развитие и строение ор- ганов ротовой полости и зубов. М., 2002; c. 97–117. 13. Петрикас А.Ж., Грудянов А.И., Лубашевский В.Т. Эндодонтиче- ские проблемы пародонтоза (Об- зор). М.Р.Ж. Раздел XII. 1983; 4: 6–10. Применение препарата Метрогил Дента® в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений М.К.Макеева Отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России DT Рис. 1. Пациент N, зуб 37 до лечения. Рис. 2. Пациент N, рентгенограмма через 12 мес после постоянной обтурации.

Pages Overview